US Pharm. 2011;36(9):56-61.
nadměrné děložní krvácení může být cyklické nebo necyklické.1 průměrná ztráta menstruační krve se pohybuje mezi 30 a 40 mL na cyklus, horní hranice je 60 až 80 mL na cyklus.1 menoragie je těžké cyklické krvácení, ke kterému dochází, když menstruační ztráta krve přesahuje 80 mL na cyklus, a je to nejčastější gynekologická stížnost.2 vyznačuje se nadměrným necyklickým krvácením., Zatímco mnoho žen se může subjektivně stěžují na nadměrné menstruační krvácení, údaje naznačují, že ve skutečnosti kolem 30% žen v reprodukčním věku, zkušeností, menoragie.3,4 dále je dobře prokázáno, že normální menstruační ztráta se s věkem zvyšuje, zejména u perimenopauzálních žen.5
MECHANISMUS
normální menstruační cyklus je výsledkem interakce estrogenu, progesteronu, folikuly stimulující hormon (FSH) a luteinizačního hormonu (LH)., V různých časech cyklu vede jeden nebo více těchto hormonů k proliferaci, diferenciaci a nekróze endometria, což vede k menstruačnímu krvácení. Celý cyklus lze rozdělit do tří fází: folikulární fáze, ovulační fáze a luteální fáze.
FSH a LH uvolněné přední hypofýzou stimulují vývoj folikulů a produkci estradiolu—folikulární fáze. Zvýšené hladiny estrogenu indukují proliferaci endometriální výstelky prostřednictvím mechanismu negativní zpětné vazby o produkci FSH., To také způsobuje zvýšení LH, což vede k ovulaci-ovulační fázi. Jakmile je oocyt uvolněn ze zralého folikulu, zbývající corpus luteum uvolňuje progesteron. To připravuje výstelku endometria pro implantaci. Pokud k tomu nedojde, corpus luteum se rozpadne a hladiny hormonů klesají—luteální fáze. To způsobuje poruchu endometriální výstelky a tím i menstruaci. Pokles hladin estrogenu a progesteronu stimuluje produkci hladin FSH a LH prostřednictvím mechanismu negativní zpětné vazby a cyklus se opakuje.,6
cokoliv, co způsobuje zesílení endometria, a tím zvyšuje jeho vaskularizaci, může způsobit menoragii. Menoragie může být idiopatická nebo v důsledku základních poruch, jako jsou nádory a endokrinní nebo hormonální poruchy.7 nejčastějším příznakem zkušený hemofilik žen je menoragie, a 5% do 24% žen s menoragie také von Willebrandova choroba.1,8 kromě zvýšeného věku, premenopauzální leiomyomata, také známý jako děložní fibroidy, a endometriální polypy jsou rizikovými faktory pro menoragii.,1
možnosti léčby
vhodná léčba by měla být zahájena po důkladné anamnéze, vyšetření a vyšetření. Léčba léky je obvykle prvním způsobem léčby u pacientů bez základní příčiny menoragie. Dostupné možnosti jsou jak nehormonální, tak hormonální a výběr léku by měl vzít v úvahu množství krvácení, jakoukoli související bolest, stávající stavy a potenciální vedlejší účinky léčby (tabulka 1).3,7 léky zahrnují orální nebo intrauterinní léčbu a chirurgické postupy jsou někdy volbou.,
Perimenopauzálních žen, které trpí menoragie může, dostatečné informace a podporu, zvolit bdělé čekání, i když příznaky se zhoršují s věkem.9 mnoho žen s menoragií se stává anemickou kvůli nadměrné ztrátě krve. Anémii je třeba vhodně zvládnout pomocí doplňků železa.,10.
Nesteroidní protizánětlivé Léky
použití nesteroidních protizánětlivých léků (Nsaid) v řízení menoragie je založen na zjištění, že hladina prostaglandinů v děložní sliznici žen, které trpí nadměrná ztráta krve během menstruace je vyšší než u normálních žen.7 zvýšené hladiny oxidu dusnatého dále zvyšují produkci prostaglandinů cestou cyklooxygenázy (COX) prostřednictvím mechanismu pozitivní zpětné vazby.,3 NSAID působí inhibicí COX enzymů a bylo prokázáno, že jsou účinnější než placebo při snižování ztráty krve.7 Od Nsa jsou méně účinné, ale také spojena s menšími vedlejšími účinky než kyselina tranexamová, danazol, nebo levonorgestrel uvolňující nitroděložní systém (LNG-IUS),7 jsou obzvláště vhodnou volbu pro mírnější nebo menoragie menoragie spojené s bolestí.
i Když nikdo NSAID bylo prokázáno, že být lepší než jiný, studie prokázaly, že mefenamovou nebo naproxen brát za 5 dní začíná na začátku krvácení může snížit krevní ztráty o 45%.,4 typické dávky jsou 250 až 500 mg dvakrát až čtyřikrát denně pro kyselinu mefenamovou a naproxen a 600 až 1 200 mg/den pro ibuprofen.3,4 Jelikož Nsaid jsou obvykle spojeny s gastrointestinální (GI) nežádoucí účinky, oni jsou kontraindikovány u žen s vředovou chorobou.11.
Antifibrinolytik
endometria ženy, které zkušenosti menoragie bylo prokázáno, že mají vyšší hladiny aktivátorů plazminogenu, než ženy s normální tok.4 aktivátory plazminogenu jsou skupina enzymů, které spouštějí fibrinolýzu, když jsou v těsné blízkosti plazminogenu a fibrinu.,4,12 lysinové zbytky jsou k dispozici, když je fibrinogen převeden na fibrin. Plasminogen se váže na lysinové zbytky prostřednictvím vazebných míst lysinu a je aktivátorem plasminogenu přeměněn na plasmin. Fibrin je plazminem degradován na menší fragmenty.12
kyselina tranexamová je syntetický derivát lysinu, který působí blokováním vazebných míst lysinu na plazminogen, čímž zabraňuje degradaci fibrinu.,4,12 Klinické studie prokázaly, že kyselina tranexamová je účinnější na snížení krevní ztráty v menoragie, než mefenamovou, flurbiprofen, a ústní luteální fáze norethisteron.10 pokud se používá během několika cyklů, může snížit krvácení až o 60%.3
normální doporučená dávka přípravku kyselina tranexamová je 1 až 1,5 g třikrát až čtyřikrát denně po dobu 3 až 4 dnů zahájeno dnem, těžké menstruační krvácení začíná.12 dávka musí být snížena u pacientů s renálním selháním kvůli riziku akumulace.,12
kyselina tranexamová je také spojena s vedlejšími účinky GI, včetně nevolnosti, zvracení, průjmu a dyspepsie, jakož i poruch barevného vidění.12 vzhledem k tomu, že tyto nežádoucí účinky jsou závislé na dávce, mohou být sníženy snížením počtu dnů, pro které je léčivo užíváno.4 Pacienti s kyselinou tranexamovou také riskují rozvoj hluboké žilní trombózy (DVT) a její použití je kontraindikováno u pacientů s anamnézou tromboembolické nemoci.,12-14
i když není tak účinná jako LNG-IUS, kyselina tranexamová je dobře tolerovaná nehormonální volba pro léčbu menoragie, kterou nelze ovládat NSAID. Údaje o použití kyseliny tranexamové u žen s poruchami krvácení jsou stále omezené.13
hormonální léčba
perorální progestogeny: perorální progestogeny, jako je medroxyprogesteron, jsou nejčastěji používanými léky pro léčbu menoragie.1 u žen s anovulačními cykly pomáhají progestogeny koordinovat vylučování, když jsou podávány ve dnech 15 až 26 cyklu.,4 u těch s normálními ovulačními cykly však jejich použití ještě není stanoveno. Podávání cyklických progestogenů od 15.do 26. dne cyklu nenabízí větší účinnost než danazol, kyselina tranexamová, NSAID nebo LNG-IUS.4,15 bylo prokázáno, že perorální progestogeny podávané ve dnech 5 až 26 menstruačního cyklu účinně snižují ztrátu menstruační krve, ale méně než LNG-IUS.1 typické dávky medroxyprogesteron by být 2,5-10 mg denně perorálně po dobu 5 až 10 dnů, počínaje dnem předpokládaného nebo vypočtené 16. do 21. dne menstruačního cyklu.,11
perorální progestogeny jsou spojeny s nepravidelným krvácením, bolestmi hlavy a něžností prsou.1,4 jejich závažnost je založena na dávce a délce léčby.4 Nicméně, protože tyto látky mají několik kontraindikace, které mohou být použity bezpečně zacházet starší ženy, které kouří, ženy, které představují rizikové faktory pro tromboembolické onemocnění, a ti, kteří trpí podmínky, které zvyšují riziko srdečního infarktu nebo mrtvice.,3
Perorální gestageny může být lékem volby u pacientů s anovulační cykly a užitečné v krátkodobé léčbě menoragie u pacientů s normální ovulační cykly.1,15 dávky až 30 mg denně byly použity k potlačení přívalového krvácení.
Nitroděložní Gestagenů: levonorgestrel nitroděložní systém (LNG-IUS), běžně se používá jako antikoncepce, ukázala významný přínos oproti perorální gestageny, které jsou uvedeny na dny 5 až 26 v redukci menstruační krevní ztráty.1 nedávné zprávy ukázaly snížení menstruační ztráty krve až o 96%.,16 profil vedlejších účinků je obecně nižší a spokojenost pacientů vyšší u pacientů užívajících nitroděložní tělísko (IUD).1 progestogeny IUD poskytují terapeutické koncentrace uvolňování hormonů, které vedou k atrofii endometria, ale minimalizují vedlejší účinky.3,16 typické zařízení dodává dávku 20 mcg levonorgestrelu každých 24 hodin ve formulaci s trvalým uvolňováním, která trvá až 5 let.1
u pacientů užívajících LNG-IUS může dojít k častému a proměnlivému krvácení a špinění.1 jakákoli bolest, která se vyskytne během vložení, může být zmírněna použitím NSAID., LNG-IUS má další výhodu v poskytování účinné antikoncepce a může zmírnit příznaky dysmenorey a snížit výskyt zánětlivého onemocnění pánve.1 tato zařízení jsou také vhodnou alternativou k hysterektomii, zejména u pacientů, kteří chtějí zachovat plodnost, a nabízejí rychlou reverzibilitu.1,17
kombinované estrogeny / progestogeny: studie ukázaly, že kombinovaná perorální antikoncepční pilulka poskytuje určitou kontrolu nad menstruačním cyklem a tenčí endometrium., Důkazy jsou primárně založeny na praxi; neexistují dostatečné studie k porovnání této formy léčby s jinými možnostmi, které jsou k dispozici pro kontrolu menoragie.1,18 kombinace může být užitečná u žen, které vyžadují kontrolu krvácení, stejně jako formu antikoncepce.3 vzhledem k tomu, že existuje riziko tromboembolie, perorální antikoncepční pilulka není preferovanou metodou kontroly ztráty menstruační krve. Ze stejných důvodů je kontraindikován u pacientů s predispozičními faktory nebo předchozí anamnézou tromboembolie.,1 kromě toho mohou kombinované perorální antikoncepce způsobit hypertenzi, sníženou glukózovou toleranci, změny metabolismu lipidů a zhoršenou funkci jater.11
Danazol: Danazol působí tak, že potlačuje osu hypofýzy a vaječníků a inhibuje hypofyzární výstup gonadotropinů, hormonů, které se zvyšují v endometriu.11,19 jedná se o chemický derivát testosteronu, který inhibuje ovulaci a snižuje hladinu estrogenu.19 Danazol je účinnější než placebo a NSAID, ale méně účinný než chirurgické zákroky při snižování menstruační ztráty krve., Jeho účinnost ve srovnání s kombinovanou perorální antikoncepční pilulkou, perorálními progestogeny a LNG-IUS dosud nebyla stanovena.10 dosud je nejpřijatelnější dávka z hlediska účinnosti a nežádoucích účinků 200 mg jednou denně.20
zatímco danazol je účinný při snižování ztráty menstruační krve, neexistují dostatečné důkazy pro podporu jeho použití při léčbě menoragie.1,19 To je umocněn skutečností, že danazol může způsobit nežádoucí androgenní účinky, což vede k mužské-jako symptomy spolu s přibývání na váze a akné.,19 proto danazol není léčbou volby pro léčbu nadměrné ztráty menstruační krve.
Naopak, protože danazol má schopnost výrazně zvýšit hemoglobin a sérové hladiny feritinu, může najít své místo v řízení menoragie u žen, které jsou chudokrevné.19 mechanismus, kterým je toho dosaženo, a význam tohoto účinku však dosud nebyly stanoveny.11 užívání danazolu může také vést k podrážděnosti, muskuloskeletální bolesti, návaly horka, atrofii prsu a při dlouhodobém užívání k poruchám jater.,19 je považována za terapii druhé linie pro léčbu nadměrné ztráty krve.
analogy hormonu uvolňujícího Gonadotropin (GnRH): analogy GnRH jsou konkurenčními agonisty na receptorech GnRH v hypofýze. Buňky uvolňující GnRH jsou nakonec znecitlivěny, což vede k hypogonadotropnímu stavu, který způsobuje hypoestrogenismus, endometriální atrofii a amenoreu.20
neexistuje mnoho důkazů na podporu použití analogů GnRH při léčbě menoragie.21 k tomu je třeba dodat, že analogy GnRH jsou spojeny s řadou nežádoucích účinků, které omezují jejich použití.,21 bylo známo, že způsobují demineralizaci kostí až o 5% u žen, které je užívají déle než 6 měsíců.20 tento nepříznivý účinek lze po ukončení léčby zvrátit.11 Další nežádoucí účinky, také spojené se ztrátou estrogenu, patří návaly horka, noční pocení, vaginální suchost, dyspareunie, ztráta libida.20
Zatímco oni nemají spolehlivý antikoncepční účinek, jedna studie ukázala, že přidání GnRH analog goserelin na nízké dávky antikoncepční poskytuje účinnou kontrolu nad těžkého menstruačního krvácení.,22 dřívější studie prokázala, že goserelin je praktická a bezpečná léčba při léčbě menoragie a těžké anémie u žen s leiomyomata uteri.23 celkově jsou analogy GnRH považovány za terapii druhé linie při léčbě menoragie.20
chirurgické možnosti
jako poslední možnost se ženy trpící menoragií mohou rozhodnout pro chirurgické zákroky. Postupy první generace se provádějí s hysteroskopem a vyžadují celkovou anestezii, zatímco postupy druhé generace jsou slepé techniky prováděné bez hysteroskopu (tabulka 2)., Obě techniky nabízejí podobnou míru úlevy od příznaků a spokojenosti pacientů.24
Hysterektomie je možná nejvíce definitivní léčba menoragie, ale to může být docela nákladné.1 Jedná se o hlavní chirurgický zákrok, který zahrnuje odstranění dělohy a vede k úplné ztrátě plodnosti.9
ablace endometria je méně invazivní a nákladově efektivnější, dosahuje míry spokojenosti pacientů přibližně 90% a amenorey u přibližně 50% pacientů.,3 zatímco děloha je udržována ablačními technikami, pacient ztrácí plodnost.9 tato technika odstraňuje celou tloušťku endometria a je preferována většinou žen, protože se jedná o méně invazivní postup. Jak goserelin, tak danazol jsou užitečné při přípravě endometria před ablačním postupem endometria.25
děložní tepna embolizace (UAE) je postup, kterým oba děložní tepny jsou zcela uzavřené, s částic embolie.,9 SAE snižuje menstruační ztráty o asi 85%, i když je spojena s vyšším počtem komplikací a nemocnice opětovné hospitalizaci než u pacientů, kteří podstoupit hysterektomii.9
ZÁVĚR
S širokou škálou účinné hormonální a nehormonální možnosti léčby jsou k dispozici na trhu, zdravotní péče, včetně lékárníků, jsou v pozici, aby úspěšně řídit menoragie. Ženy by měly být aktivně zapojeny do rozhodovacího procesu při výběru vhodného způsobu léčby.