US Pharm. 2011;36(9):56-61. sângerarea uterină excesivă poate fi ciclică sau nonciclică.1 pierderea medie de sânge menstrual variază între 30 și 40 mL pe ciclu, limita superioară fiind de 60 până la 80 mL pe ciclu.1 menoragia este sângerarea ciclică grea care apare atunci când pierderea de sânge menstrual depășește 80 mL pe ciclu și este cea mai frecventă plângere ginecologică.2 este distinct de sângerarea excesivă nonciclică., În timp ce multe femei se pot plânge subiectiv de sângerări menstruale excesive, datele sugerează că, de fapt, aproximativ 30% dintre femeile de vârstă reproductivă prezintă menoragie.3,4 în plus, este bine stabilit că pierderea menstruală normală crește odată cu vârsta, în special la femeile aflate în perimenopauză.5
mecanism
ciclul menstrual normal este rezultatul interacțiunii dintre estrogen, progesteron, hormon foliculostimulant (FSH) și hormon luteinizant (LH)., În momente diferite ale ciclului, unul sau mai mulți dintre acești hormoni au ca rezultat proliferarea, diferențierea și necroza endometrului, ducând la sângerări menstruale. Întregul ciclu poate fi împărțit în trei faze: faza foliculară, faza ovulatorie și faza luteală. FSH și LH eliberate de hipofiza anterioară stimulează dezvoltarea foliculilor și producerea de estradiol—faza foliculară. Nivelurile crescute de estrogen induc proliferarea mucoasei endometriale printr-un mecanism de feedback negativ asupra producției de FSH., De asemenea, determină o creștere a LH, ceea ce duce la ovulație—faza ovulatorie. Odată ce ovocitul este eliberat din foliculul matur, corpul luteal rămas eliberează progesteron. Aceasta pregătește căptușeala endometrului pentru implantare. Dacă acest lucru nu se întâmplă, corpul luteal se dezintegrează și nivelurile hormonale cad—faza luteală. Acest lucru provoacă o defalcare a mucoasei endometriale și, prin urmare, menstruație. Scăderea nivelului de estrogen și progesteron stimulează producerea nivelurilor de FSH și LH printr-un mecanism de feedback negativ, iar ciclul se repetă.,Orice lucru care provoacă îngroșarea endometrului și, prin urmare, crește vascularizarea acestuia, poate provoca menoragie. Menoragia poate fi idiopatică sau ca urmare a tulburărilor subiacente, cum ar fi tumorile și tulburările endocrine sau hormonale.7 Cel mai frecvent simptom cu care se confruntă femeile hemofilice este menoragia, iar 5% până la 24% dintre femeile cu menoragie au și boala von Willebrand.1,8 în plus față de vârsta crescută, leiomiomatele premenopauzale, cunoscute și sub denumirea de fibroame uterine, și polipii endometriali sunt factori de risc pentru menoragie.,1
Opțiuni de tratament
tratamentul adecvat trebuie inițiat în urma unei anamneze, examinări și investigații amănunțite. Tratamentul medicamentos este în mod normal primul mod de management pentru pacienții fără cauză principală de menoragie. Opțiunile disponibile sunt atât nonhormonale, cât și hormonale, iar alegerea medicamentului trebuie să țină cont de cantitatea de sângerare, de orice durere asociată, de condițiile existente și de efectele secundare potențiale ale tratamentului (tabelul 1).Medicamentele 3,7 includ tratamente orale sau intrauterine, iar procedurile chirurgicale sunt uneori o opțiune., femeile aflate în perimenopauză care suferă de menoragie pot, cu suficiente informații și sprijin, să opteze pentru o așteptare vigilentă, deși simptomele se agravează odată cu vârsta.9 multe femei cu menoragie devin anemice din cauza pierderii excesive de sânge. Anemia trebuie să fie gestionate în mod corespunzător cu suplimente de fier.,10
Nonsteroidal Anti-inflamator de Droguri
utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (Ains) în managementul de menoragie se bazează pe constatarea că nivelul de prostaglandine în endometru de femei care suferă de excesul de pierderea de sânge în timpul menstruației este mai mare decât la femeile normale.7 în plus, nivelurile crescute de oxid nitric sporesc producția de prostaglandine prin calea ciclooxigenazei (COX) printr-un mecanism de feedback pozitiv.,3 AINS acționează prin inhibarea enzimelor COX și s-a dovedit a fi mai eficace decât placebo în reducerea pierderilor de sânge.7 deoarece AINS sunt mai puțin eficiente, dar asociate și cu mai puține efecte secundare decât acidul tranexamic, danazolul sau sistemul intrauterin care eliberează levonorgestrel (LNG-IUS), 7 Acestea sunt o opțiune deosebit de potrivită pentru menoragia mai blândă sau menoragia asociată cu durerea. deși nici un AINS nu s-a dovedit a fi superior altuia, studiile au demonstrat că acidul mefenamic sau naproxenul luate timp de 5 zile începând de la debutul sângerării pot reduce pierderea de sânge cu 45%.,4 doze tipice sunt de 250 până la 500 mg de două până la patru ori pe zi pentru acidul mefenamic și naproxen și 600 până la 1200 mg/zi pentru ibuprofen.3,4 deoarece AINS sunt frecvent asociate cu efecte secundare gastro-intestinale( GI), acestea sunt contraindicate la femeile cu ulcerații peptice.11
antifibrinolitice
endometrul femeilor care prezintă menoragie s-a dovedit a avea niveluri mai mari de activatori ai plasminogenului decât cel al femeilor cu flux normal.4 activatorii de Plasminogen sunt un grup de enzime care declanșează fibrinoliza atunci când se află în imediata apropiere a plasminogenului și a fibrinei.,4,12 reziduurile de lizină sunt puse la dispoziție atunci când fibrinogenul este transformat în fibrină. Plasminogenul se leagă de reziduurile de lizină prin locurile de legare a lizinei și este transformat în plasmină de către activatorul de plasminogen. Fibrina este degradată la fragmente mai mici de plasmină.Acidul Tranexamic este un derivat sintetic de lizină care își exercită efectul prin blocarea locurilor de legare a lizinei pe plasminogen, prevenind astfel degradarea fibrinei.,4,12 studii clinice au demonstrat că acidul tranexamic este mai eficient în reducerea pierderii de sânge în menoragie decât acidul mefenamic, flurbiprofenul și noretisteronul fazei luteale orale.10 dacă este utilizat pe mai multe cicluri, poate reduce sângerarea cu până la 60%.Doza normală recomandată de acid tranexamic este de 1 până la 1, 5 g de trei până la patru ori pe zi timp de 3 până la 4 zile inițiate în ziua în care începe sângerarea menstruală grea.12 doza trebuie redusă la pacienții cu insuficiență renală datorită riscului de acumulare.,Acidul Tranexamic este, de asemenea, asociat cu reacții adverse GI, inclusiv greață, vărsături, diaree și dispepsie, precum și tulburări ale vederii de culoare.12 deoarece aceste efecte adverse sunt dependente de doză, ele pot fi reduse prin scăderea numărului de zile pentru care se administrează medicamentul.4 pacienți cu acid tranexamic prezintă, de asemenea, riscul de a dezvolta tromboză venoasă profundă (TVP), iar utilizarea sa este contraindicată la pacienții cu antecedente de boală tromboembolică.,Deși nu este la fel de eficace ca LNG-IUS, acidul tranexamic este o opțiune nonhormonală bine tolerată pentru gestionarea menoragiei care nu poate fi controlată de AINS. Datele privind utilizarea acidului tranexamic la femeile cu tulburări de sângerare sunt încă limitate.13
Tratamente Hormonale
Orale Progestative: Orale, progestative, cum ar fi de medroxiprogesteron, sunt medicamente cel mai frecvent utilizate pentru managementul de menoragie.1 la femeile cu cicluri anovulatorii, progestogenii ajută la coordonarea vărsării atunci când sunt administrate în zilele 15-26 ale ciclului.,4 Cu toate acestea, la cei cu cicluri ovulatorii normale, utilizarea lor nu a fost încă stabilită. Administrarea progestogenilor ciclici din zilele 15 până la 26 ale ciclului nu oferă o eficacitate mai mare decât danazolul, acidul tranexamic, AINS sau LNG-IUS.4,15 s-a demonstrat că progestogenii orali administrați în zilele 5 până la 26 ale ciclului menstrual reduc în mod eficient pierderea de sânge menstrual, dar mai puțin decât LNG-IUS.1 o doză tipică de medroxiprogesteron ar fi de 2, 5 până la 10 mg zilnic pe cale orală timp de 5 până la 10 zile începând cu ziua presupusă sau calculată a 16-a până la 21 a ciclului menstrual.,11
progestogenii orali sunt asociați cu sângerări neregulate, dureri de cap și sensibilitate la sân.1,4 severitatea acestora se bazează pe doza și durata tratamentului.4 cu toate acestea, deoarece aceste medicamente au puține contraindicații, ele pot fi utilizate pentru a trata în siguranță femeile în vârstă care fumează, femeile care prezintă factori de risc pentru boala tromboembolică și cele care suferă de afecțiuni care cresc riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral.,3
progestogenii orali pot fi medicamentul de alegere la pacienții cu cicluri anovulatorii și util în tratamentul pe termen scurt al menoragiei la pacienții cu cicluri ovulatorii normale.1,15 doze de până la 30 mg pe zi au fost utilizate pentru a împiedica sângerarea torențială. progestogeni intrauterini: sistemul intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS), utilizat în mod obișnuit ca contraceptiv, a arătat un beneficiu semnificativ față de progestogenii orali care se administrează în zilele 5 până la 26 în reducerea pierderii de sânge menstrual.1 rapoarte recente au arătat o reducere a pierderii de sânge menstrual cu până la 96%.,16 profilul efectelor secundare este în general mai scăzut, iar satisfacția pacientului este mai mare la pacienții care utilizează un dispozitiv intrauterin (DIU).1 progestogenii DIU asigură concentrații terapeutice de eliberare a hormonilor care duc la atrofie endometrială, dar reduc la minimum efectele secundare.3,16 un dispozitiv tipic eliberează o doză de 20 mcg de levonorgestrel la fiecare 24 de ore într-o formulare cu eliberare susținută, care durează până la 5 ani.1
pacienții care utilizează LNG-IUS pot prezenta sângerări și sângerări frecvente și variabile.1 orice durere suferită în timpul inserției poate fi atenuată prin utilizarea AINS., LNG-IUS are avantajul suplimentar de a oferi contracepție eficientă și poate atenua simptomele dismenoreei și poate reduce incidența bolii inflamatorii pelvine.1 aceste dispozitive sunt, de asemenea, o alternativă adecvată la o histerectomie, în special la pacienții care doresc să păstreze fertilitatea și oferă reversibilitate rapidă.1,17
estrogeni / progestogeni combinați: studiile au arătat că pilula contraceptivă orală combinată asigură un anumit control asupra ciclului menstrual și subțiază endometrul., Dovezile se bazează în primul rând pe practică; există studii insuficiente pentru a compara această formă de tratament cu alte opțiuni disponibile pentru controlul menoragiei.1,18 combinația poate fi utilă la femeile care necesită controlul sângerării, precum și o formă de contracepție.3 deoarece există un risc de tromboembolism, pilula contraceptivă orală nu este metoda preferată de control al pierderii de sânge menstrual. Din aceleași motive, este contraindicat la pacienții cu factori predispozanți sau cu antecedente de tromboembolism.,1 în plus, contraceptivele orale combinate pot provoca hipertensiune arterială, toleranță redusă la glucoză, modificări ale metabolismului lipidic și afectarea funcției hepatice.Danazol: Danazol acționează prin suprimarea axei hipofizo-ovariene și inhibarea producției hipofizare a gonadotropinelor, hormoni care cresc în endometru.11,19 este un derivat chimic al testosteronului care inhibă ovulația și reduce nivelul de estrogen.19 Danazol este mai eficace decât placebo și AINS, dar mai puțin eficace decât procedurile chirurgicale în reducerea pierderii de sânge menstrual., Eficacitatea sa în comparație cu pilula contraceptivă orală combinată, progestogeni orali și LNG-IUS nu a fost încă stabilită.10 până în prezent, doza cea mai acceptabilă în ceea ce privește eficacitatea și efectele adverse este de 200 mg o dată pe zi.În timp ce danazol este eficient în reducerea pierderii de sânge menstrual, nu există dovezi suficiente pentru a susține utilizarea sa în managementul menoragiei.1,19 acest lucru este agravată de faptul că danazol poate produce efecte adverse androgeni care rezultă în simptome de sex masculin, cum ar fi, împreună cu creșterea în greutate și acnee.,19 Prin urmare, danazol nu este tratamentul de alegere pentru gestionarea pierderii excesive de sânge menstrual. în schimb, deoarece danazol are capacitatea de a crește semnificativ nivelul hemoglobinei și feritinei serice, acesta își poate găsi locul în gestionarea menoragiei la femeile care sunt anemice.19 cu toate acestea, mecanismul prin care se realizează acest lucru și importanța acestui efect nu au fost încă stabilite.11 Utilizarea danazolului poate duce, de asemenea, la iritabilitate, dureri musculo-scheletice, bufeuri, atrofie mamară și, atunci când este utilizat pentru perioade lungi de timp, tulburări hepatice.,19 este considerată o terapie de a doua linie pentru gestionarea pierderilor excesive de sânge. analogii hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH): analogii GnRH sunt agoniști competitivi la receptorii GnRH din hipofiza. Celulele care eliberează GnRH sunt în cele din urmă desensibilizate, rezultând o stare hipogonadotropică, care provoacă hipoestrogenism, atrofie endometrială și amenoree.20
nu există prea multe dovezi care să susțină utilizarea analogilor GnRH în managementul menoragiei.21 pentru a adăuga la aceasta, analogii GnRH sunt asociați cu o serie de efecte adverse care limitează utilizarea lor.,21 se știe că acestea provoacă demineralizarea osoasă de până la 5% la femeile care le iau de peste 6 luni.Acest efect advers poate fi inversat după întreruperea tratamentului.11 alte reacții adverse, asociate și cu pierderea estrogenului, includ bufeuri, transpirații nocturne, uscăciune vaginală, dispareunie și pierderea libidoului.20
deși nu au un efect contraceptiv fiabil, un studiu a arătat că adăugarea goserelinului Analog GnRH la un contraceptiv cu doză mică asigură un control eficient al sângerărilor menstruale grele.,22 Un studiu anterior a demonstrat că goserelina este un tratament practic și sigur în managementul menoragiei și anemiei severe la femeile cu uter leiomyomata.23 în general, analogii GnRH sunt considerați terapie de linia a doua în tratamentul menoragiei.20
opțiuni chirurgicale
ca o ultimă soluție, femeile care suferă de menoragie pot opta pentru proceduri chirurgicale. Procedurile de primă generație sunt efectuate cu un histeroscop și necesită anestezie generală, în timp ce procedurile de a doua generație sunt tehnici oarbe efectuate fără histeroscop (tabelul 2)., Ambele tehnici oferă rate similare de ameliorare a simptomelor și de satisfacție a pacientului.24
Histerectomie este, probabil, cel mai tratament definitiv pentru menoragie, dar poate fi destul de costisitoare.1 este o procedură chirurgicală majoră care implică îndepărtarea uterului și duce la pierderea completă a fertilității.Ablația endometrială este mai puțin invazivă și mai rentabilă, atingând rate de satisfacție a pacientului de aproximativ 90% și amenoree la aproximativ 50% dintre pacienți.,3 în timp ce uterul este menținut prin tehnici de ablație, pacientul își pierde fertilitatea.9 această tehnică îndepărtează întreaga grosime a endometrului și este preferată de majoritatea femeilor, deoarece este o procedură mai puțin invazivă. Atât goserelina, cât și danazolul sunt utile în pregătirea endometrului înainte de o procedură de ablație endometrială cu role.25
o embolizare a arterei uterine (EAU) este o procedură prin care ambele artere uterine sunt ocluzate complet cu emboli de particule.,9 EAU reduce pierderea menstruală cu aproximativ 85%, deși este asociată cu un număr mai mare de complicații și readmisii spitalicești decât la pacienții care suferă histerectomie.9
concluzie
cu o gamă largă de opțiuni eficiente de tratament hormonal și nonhormonal disponibile pe piață, profesioniștii din domeniul sănătății, inclusiv farmaciștii, sunt în măsură să gestioneze cu succes menoragia. Femeile ar trebui să fie implicate activ în procesul de decizie atunci când selectează un mod adecvat de terapie.