US Pharm. 2011;36(9):56-61.
el sangrado uterino excesivo puede ser cíclico o no cíclico.1 la pérdida media de sangre menstrual varía entre 30 y 40 mL por ciclo, siendo el límite superior de 60 a 80 mL por ciclo.1 la menorragia es un sangrado cíclico intenso que ocurre cuando la pérdida de sangre menstrual supera los 80 mL por ciclo, y es la queja ginecológica más común.2 se distingue del sangrado excesivo no cíclico., Si bien muchas mujeres pueden quejarse subjetivamente de sangrado menstrual excesivo, los datos sugieren que, de hecho, alrededor del 30% de las mujeres en edad reproductiva experimentan menorragia.3,4 además, está bien establecido que la pérdida menstrual normal aumenta con la edad, especialmente en mujeres perimenopáusicas.5
mecanismo
el ciclo menstrual normal es el resultado de la interacción del estrógeno, la progesterona, la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH)., En diferentes momentos del ciclo, una o más de estas hormonas resultan en proliferación, diferenciación y necrosis del endometrio, lo que resulta en sangrado menstrual. Todo el ciclo se puede dividir en tres fases: la fase folicular, la fase ovulatoria y la fase lútea.
la FSH y la LH liberadas por la hipófisis anterior estimulan el desarrollo de folículos y la producción de estradiol—la fase folicular. Los niveles elevados de estrógeno inducen la proliferación del revestimiento endometrial a través de un mecanismo de retroalimentación negativa en la producción de FSH., También causa un aumento de la LH, lo que resulta en la ovulación, la fase ovulatoria. Una vez que el ovocito se libera del folículo maduro, el cuerpo lúteo restante libera progesterona. Esto prepara el revestimiento del endometrio para la implantación. Si eso no ocurre, el cuerpo lúteo se desintegra y los niveles hormonales caen: la fase lútea. Esto causa una ruptura del revestimiento endometrial y, por lo tanto, la menstruación. La caída en los niveles de estrógeno y progesterona estimula la producción de niveles de FSH y LH a través de un mecanismo de retroalimentación negativa, y el ciclo se repite.,6
cualquier cosa que causa engrosamiento del endometrio, y por lo tanto aumenta su vascularización, puede causar menorragia. La menorragia puede ser idiopática o como resultado de trastornos subyacentes como tumores y trastornos endocrinos u hormonales.7 el síntoma más común experimentado por las mujeres hemofílicas es la menorragia, y 5% a 24% de las mujeres con menorragia también tienen la enfermedad de von Willebrand.1,8 además del aumento de la edad, los leiomiomas premenopáusicos, también conocidos como fibromas uterinos, y los pólipos endometriales son factores de riesgo para la menorragia.,1
opciones de tratamiento
se debe iniciar el tratamiento adecuado después de una historia clínica, examen e investigación exhaustivos. El tratamiento farmacológico es normalmente el primer modo de manejo para pacientes sin causa subyacente de menorragia. Las opciones disponibles son no hormonales y hormonales, y la elección del medicamento debe tener en cuenta la cantidad de sangrado, cualquier dolor asociado, las condiciones existentes y los posibles efectos secundarios del tratamiento (tabla 1).3,7 los medicamentos incluyen tratamientos orales o intrauterinos, y los procedimientos quirúrgicos a veces son una opción.,
Las mujeres perimenopáusicas que sufren de menorragia pueden, con suficiente información y apoyo, optar por la espera vigilante, aunque los síntomas empeoran con la edad.9 muchas mujeres con menorragia se vuelven anémicas debido a la pérdida excesiva de sangre. La anemia necesita ser manejada apropiadamente con suplementos de hierro.,10
antiinflamatorios no esteroideos
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el manejo de la menorragia se basa en el hallazgo de que el nivel de prostaglandinas en el endometrio de las mujeres que sufren de pérdida excesiva de sangre durante la menstruación es mayor que en las mujeres normales.7 Además, los niveles elevados de óxido nítrico aumentan la producción de prostaglandinas a través de la vía de la ciclooxigenasa (COX) a través de un mecanismo de retroalimentación positiva.,3 los AINE funcionan inhibiendo las enzimas COX y se ha demostrado que son más eficaces que el placebo para reducir la pérdida de sangre.7 dado que los AINE son menos efectivos, pero también se asocian con menos efectos secundarios que el ácido tranexámico, el danazol o el sistema intrauterino Liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) 7,son una opción particularmente adecuada para menorragia leve o menorragia asociada con dolor.
Si bien ningún AINE ha demostrado ser superior a otro, los estudios han demostrado que el ácido mefenámico o naproxeno tomado durante 5 días a partir del inicio del sangrado puede reducir la pérdida de sangre en un 45%.,4 Las dosis típicas son de 250 a 500 mg dos a cuatro veces al día para el ácido mefenámico y el naproxeno y de 600 a 1.200 mg/día para el ibuprofeno.3,4 dado que los AINE se asocian comúnmente con efectos secundarios gastrointestinales (GI), están contraindicados en mujeres con ulceración péptica.11
antifibrinolíticos
se ha demostrado que el endometrio de las mujeres que experimentan menorragia tiene niveles más altos de activadores del plasminógeno que el de las mujeres con flujo normal.4 los activadores del plasminógeno son un grupo de enzimas que desencadenan la fibrinólisis cuando están muy cerca del plasminógeno y la fibrina.,4,12 los residuos de lisina están disponibles cuando el fibrinógeno se convierte en fibrina. El plasminógeno se une a los residuos de lisina a través de los sitios de unión de lisina y se convierte en plasmina por el activador del plasminógeno. La fibrina se degrada a fragmentos más pequeños por la plasmina.12
El ácido tranexámico es un derivado sintético de la lisina que ejerce su efecto bloqueando los sitios de unión de la lisina sobre el plasminógeno, previniendo así la degradación de la fibrina.,4,12 los ensayos clínicos han demostrado que el ácido tranexámico es más eficaz para reducir la pérdida de sangre en la menorragia que el ácido mefenámico, el flurbiprofeno y la noretisterona en fase lútea oral.10 si se usa durante varios ciclos, puede reducir el sangrado hasta en un 60%.3
la dosis normal recomendada de ácido tranexámico es de 1 a 1.5 g tres a cuatro veces al día durante 3 a 4 días iniciada el día en que comienza el sangrado menstrual abundante.La dosis debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal Debido al riesgo de acumulación.,12
El ácido tranexámico también se asocia con efectos secundarios gastrointestinales que incluyen náuseas, vómitos, diarrea y dispepsia, así como trastornos en la visión del color.12 dado que estos efectos adversos dependen de la dosis, se pueden reducir al disminuir el número de días durante los cuales se toma el medicamento.4 Los pacientes que toman ácido tranexámico también corren el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP), y su uso está contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica.,12-14
aunque no es tan eficaz como el GNL-IUS, el ácido tranexámico es una opción no hormonal bien tolerada para el manejo de la menorragia que no puede ser controlada por los AINE. Los datos sobre el uso de ácido tranexámico en mujeres con trastornos hemorrágicos son todavía limitados.13
tratamientos hormonales
progestágenos orales: los progestágenos orales, como la medroxiprogesterona, son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la menorragia.1 en mujeres con ciclos anovulatorios, los progestágenos ayudan a coordinar la muda cuando se administran en los días 15 a 26 del ciclo.,4 Sin embargo, en aquellos con ciclos ovulatorios normales, su uso aún no se ha establecido. La administración de progestágenos cíclicos de los días 15 a 26 del ciclo no ofrece mayor eficacia que el danazol, el ácido tranexámico, los AINE o el GNL-IUS.4,15 se ha demostrado que los progestágenos orales administrados en los días 5 a 26 del ciclo menstrual reducen efectivamente la pérdida de sangre menstrual, pero menos que el LNG-IUS.1 una dosis típica de medroxiprogesterona sería de 2.5 a 10 mg diarios por vía oral durante 5 a 10 días comenzando en el supuesto o calculado día 16 a 21 del ciclo menstrual.,11
los progestágenos orales están asociados con sangrado irregular, dolores de cabeza y sensibilidad en los senos.1,4 La gravedad de estos se basa en la dosis y duración del tratamiento.4 sin embargo, dado que estos agentes tienen pocas contraindicaciones, se pueden usar para tratar de manera segura a mujeres mayores que fuman, mujeres que presentan factores de riesgo para enfermedad tromboembólica y aquellas que sufren condiciones que aumentan el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular.,3
los progestágenos orales pueden ser el fármaco de elección en pacientes con ciclos anovulatorios y útil en el tratamiento a corto plazo de la menorragia en pacientes con ciclos ovulatorios normales.Se han utilizado 1,15 dosis de hasta 30 mg al día para impedir el sangrado torrencial.
progestágenos intrauterinos: el sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS), comúnmente utilizado como anticonceptivo, ha demostrado un beneficio significativo sobre los progestágenos orales que se administran durante los días 5 a 26 en la reducción de la pérdida de sangre menstrual.1 informes recientes han mostrado una reducción de la pérdida de sangre menstrual de hasta un 96%.,16 el perfil de efectos secundarios es generalmente más bajo y la satisfacción del paciente más alta en los pacientes que utilizan un dispositivo intrauterino (DIU).1 los progestágenos del DIU proporcionan concentraciones terapéuticas de liberación hormonal que resultan en atrofia endometrial pero minimizan los efectos secundarios.3,16 un dispositivo típico administra una dosis de 20 mcg de levonorgestrel cada 24 horas en una formulación de liberación sostenida que dura hasta 5 años.1
Los pacientes que usan LNG-IUS pueden experimentar sangrado y manchado frecuentes y variables.1 cualquier dolor experimentado durante la inserción se puede aliviar con el uso de AINE., El GNL-IUS tiene la ventaja adicional de proporcionar anticonceptivos efectivos y puede aliviar los síntomas de la dismenorrea y reducir la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica.1 Estos dispositivos también son una alternativa adecuada a una histerectomía, particularmente en pacientes que desean preservar la fertilidad, y ofrecen una reversibilidad rápida.1,17
estrógenos/progestágenos combinados: los estudios han demostrado que la píldora anticonceptiva oral combinada proporciona cierto control sobre el ciclo menstrual y adelgaza el endometrio., La evidencia se basa principalmente en la práctica; no hay suficientes ensayos para comparar esta forma de tratamiento con otras opciones disponibles para el control de la menorragia.1,18 la combinación podría ser útil en mujeres que requieren el control de la hemorragia, así como una forma de anticoncepción.3 dado que existe un riesgo de tromboembolismo, la píldora anticonceptiva oral no es el método preferido para controlar la pérdida de sangre menstrual. Por las mismas razones, está contraindicado en pacientes con factores predisponentes o antecedentes de tromboembolismo.,1 además, los anticonceptivos orales combinados pueden causar hipertensión, reducción de la tolerancia a la glucosa, cambios en el metabolismo lipídico y deterioro de la función hepática.11
Danazol: el Danazol funciona suprimiendo el eje pituitario-ovárico e inhibiendo la producción pituitaria de gonadotropinas, hormonas que aumentan en el endometrio.11,19 es un derivado químico de la testosterona que inhibe la ovulación y reduce los niveles de estrógeno.19 El Danazol es más efectivo que el placebo y los AINE, pero menos efectivo que los procedimientos quirúrgicos para reducir la pérdida de sangre menstrual., Su eficacia en comparación con la píldora anticonceptiva oral combinada, los progestágenos orales y el LNG-IUS aún no se ha establecido.10 hasta ahora, la dosis más aceptable en términos de eficacia y efectos adversos es de 200 mg una vez al día.20
mientras que el danazol es eficaz en la reducción de la pérdida de sangre menstrual, no hay evidencia suficiente para apoyar su uso en el manejo de la menorragia.1,19 esto se agrava por el hecho de que el danazol puede producir efectos adversos de andrógenos que resultan en síntomas similares a los masculinos junto con el aumento de peso y el acné.,19 por lo tanto, el danazol no es el tratamiento de elección para el manejo de la pérdida excesiva de sangre menstrual.
Por el contrario, dado que el danazol tiene la capacidad de aumentar significativamente los niveles de hemoglobina y ferritina sérica, puede encontrar su lugar en el manejo de la menorragia en mujeres anémicas.19 Sin embargo, aún no se han establecido el mecanismo por el cual se logra esto ni la importancia de este efecto.11 el uso de Danazol también puede resultar en irritabilidad, dolor musculoesquelético, sofocos, atrofia de las mamas y, cuando se usa durante largos períodos de tiempo, trastornos hepáticos.,19 se considera una terapia de segunda línea para el manejo de la pérdida excesiva de sangre. análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): los análogos de la GnRH son agonistas competitivos en los receptores de la GnRH en la hipófisis. Las células liberadoras de GnRH finalmente se desensibilizan, lo que resulta en un estado hipogonadotrópico, que causa hipoestrogenismo, atrofia endometrial y amenorrea.20
no hay mucha evidencia para apoyar el uso de análogos de GnRH en el manejo de la menorragia.21 para añadir a esto, los análogos de GnRH están asociados con una serie de efectos adversos que limitan su uso.,21 se sabe que causan desmineralización ósea de hasta el 5% en las mujeres que los toman durante más de 6 meses.20 Este efecto adverso puede revertirse al interrumpir el tratamiento.11 Otros efectos secundarios, también asociados con la pérdida de estrógeno, incluyen sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal, dispareunia y pérdida de la libido.20
mientras que no tienen un efecto anticonceptivo confiable, un estudio demostró que la adición del análogo de GnRH goserelina a un anticonceptivo de dosis baja proporciona un control efectivo del sangrado menstrual abundante.,22 Un estudio anterior demostró que la goserelina es un tratamiento práctico y seguro en el manejo de la menorragia y la anemia severa en mujeres con leiomiomas uterinos.23 En general, los análogos de la GnRH se consideran terapia de segunda línea en el tratamiento de la menorragia.20
opciones quirúrgicas
como último recurso, las mujeres que sufren de menorragia pueden optar por procedimientos quirúrgicos. Los procedimientos de primera generación se realizan con histeroscopio y requieren anestesia general, mientras que los de segunda generación son técnicas ciegas realizadas sin histeroscopio (Tabla 2)., Ambas técnicas ofrecen tasas similares de alivio de los síntomas y satisfacción del paciente.24
la Histerectomía es quizás el más definitivo de tratamiento para la menorragia, pero puede ser bastante costoso.1 es un procedimiento quirúrgico mayor que implica la extirpación del útero y resulta en la pérdida completa de la fertilidad.9
la ablación Endometrial es menos invasiva y más rentable, alcanzando tasas de satisfacción del paciente de aproximadamente el 90% y amenorrea en aproximadamente el 50% de las pacientes.,3 mientras el útero se mantiene con técnicas de ablación, la paciente pierde fertilidad.9 esta técnica elimina todo el grosor del endometrio y es preferida por la mayoría de las mujeres, ya que es un procedimiento menos invasivo. Tanto la goserelina como el danazol son útiles en la preparación del endometrio antes de un procedimiento de ablación endometrial rollerball.25
una embolización de la arteria uterina (EAU) es un procedimiento mediante el cual ambas arterias uterinas se ocluyen completamente con émbolos particulados.,9 EAU reduce la pérdida menstrual en aproximadamente un 85%, aunque se asocia con un mayor número de complicaciones y reingresos hospitalarios que en pacientes que se someten a histerectomía.9
conclusión
con la amplia gama de opciones de tratamiento hormonal y no hormonal eficaces disponibles en el mercado, los profesionales de la salud, incluidos los farmacéuticos, están en condiciones de controlar con éxito la menorragia. Las mujeres deben participar activamente en el proceso de decisión al seleccionar un modo adecuado de terapia.