science fondamentale
le clinicien doit déterminer si la femme a un écoulement physiologique, une infection vulvovaginale, une cervicite ou une infection des voies génitales supérieures.
les sécrétions génitales normales sont un mélange de transsudat à travers les muqueuses, les sécrétions des structures glandulaires et les cellules épithéliales vaginales desquamées., La quantité et la consistance des sécrétions cervicales et la desquamation des cellules épithéliales sont hormono-dépendantes et peuvent augmenter pendant l’ovulation, prémenstruellement, avec la grossesse ou avec l’utilisation de contraceptifs oraux. La décharge normale est asymptomatique sauf pour les plaintes occasionnelles de sécrétions excessives. Une décharge physiologique est généralement claire à blanche, non adhérente à la paroi vaginale et regroupée dans le fornix postérieur. Il peut apparaître nonhomogène avec des amas de cellules épithéliales desquamées. Il a un pH inférieur à 4.,5, aucune odeur offensante, et une abondance de cellules épithéliales sur la microscopie saline. (Les femmes avec de grandes quantités de cellules desquamées qui sont par ailleurs asymptomatiques sont souvent celles qui présentent fréquemment des « pertes vaginales récurrentes. »)
Les principales causes de pertes vaginales anormales sont les infections vaginales ou cervicales. Les Causes des infections vaginales sont Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis et Candida albicans. Les infections cervicales primaires causant des pertes vaginales sont Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Herpes simplex. Dans la fille prépubère, N., gonorrhoeae provoque une infection vaginale plutôt que cervicale.
Les causes non infectieuses des pertes vaginales comprennent la vaginite atrophique, le corps étranger, la malignité, la dermatite de contact ou toute autre irritation mécanique ou chimique. Un dispositif contraceptif intra-utérin peut parfois provoquer des pertes vaginales liées à une cervicite irritante chronique ou à une endométrite.
la vaginose bactérienne sera le diagnostic chez 40 à 50% des femmes se présentant aux cabinets avec une vaginite. Il s’appelait autrefois Haemophilus vaginitis et est souvent appelé par son nom malencontreux, vaginite non spécifique., Plus récemment, il a été appelé Gardnerella, d’après son organisme associé.
Gardnerella est un bacille court, gram négatif à variable qui peut être un colonisateur dans le vagin. Il est controversé de savoir si Gardnerella produit lui-même les signes et symptômes de la maladie ou si sa relation symbiotique avec les anaérobies vaginaux est nécessaire pour produire la décharge grise, homogène et malodorante caractéristique. La maladie est limitée aux femmes sexuellement actives, mais les preuves claires de la transmission sexuelle font défaut et le besoin de traitement des partenaires n’est pas clair., Le diagnostic est fait par des méthodes de laboratoire. (Voir le chapitre 179 pour les critères.)
la vaginite à Candida, ou « levure », survient moins fréquemment que ne le croient les patients ou les médecins. Dans un groupe de femmes auto-référées qui ont offert de faire partie d’une étude sur les infections à levures récurrentes chroniques, seulement 50% ont été trouvés pour avoir une vaginite à Candida. Quand cela se produit, L’agent pathogène incriminé est généralement Candida albicans. Encore une fois, il est controversé de savoir s’il s’agit d’un colonisateur normal du vagin. Sa pathogénicité n’est pas liée à sa concentration dans le vagin; de petites quantités peuvent provoquer des symptômes atroces., La colonisation bactérienne normale a été considérée comme importante dans la défense contre L’infection à Candida; par exemple, certains lactobacilles inhibent la croissance de Candida. Cependant, les femmes atteintes de Candida ont toujours des lactobacilles prédominants sur la tache de gram du liquide vaginal. Cette croyance en l’efficacité des lactobacilles a conduit au remède à la maison du yogourt contenant du lactobacille, utilisé par voie intravaginale avec un applicateur ou comme douche, pour le traitement de la vaginite. Il n’a pas été prouvé que la transmission sexuelle soit importante dans la plupart des cas, bien que le traitement des partenaires masculins puisse aider dans les cas récalcitrants., Les facteurs de l’hôte (p. ex., traitement antibiotique récent, grossesse, contraceptifs oraux) prédisposent tous à l’infection à levures. On ne sait pas pourquoi la grossesse et l’utilisation de pilules contraceptives orales prédisposent à l’infection à levures. Le diabète sucré hors de contrôle facilite la croissance de la levure dans le vagin, mais la plupart des femmes atteintes de levure récurrente n’ont pas de diabète. Les femmes atteintes de diabète sont à risque pour toutes les formes de maladies sexuellement transmissibles et doivent être examinées et traitées de manière appropriée., Certaines femmes semblent être particulièrement prédisposées à la vaginite récurrente à candida sans raison apparente, leur causant une morbidité et des dépenses considérables. Que cela soit dû à la colonisation du tractus gastro-intestinal, à la pénétration profonde de la paroi vaginale du Candida ou à d’autres facteurs n’est pas connu et laisse un problème frustrant pour le patient et le clinicien.
Candida vaginitis a l’histoire la plus caractéristique des vaginitides, avec le prurit étant le symptôme le plus important, souvent avec peu ou pas de décharge. La décharge, lorsqu’elle est présente, peut ressembler à du fromage cottage., L’érythème et le gonflement de la vulve et des parois vaginales sont marqués. Le diagnostic est suggéré par l’histoire et confirmé par l’examen physique et la préparation ou la culture d’hydroxyde de potassium.
Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé qui pousse bien à un pH de 6. Son rôle en tant qu’organisme sexuellement transmissible est bien établi. Cependant, c’est un organisme commun souvent trouvé asymptomatiquement chez les femmes postmenopausal sexuellement inactives. Il peut être associé à d’autres maladies sexuellement transmissibles, en particulier la gonorrhée. Trichomonas infecte l’épithélium squameux, mais pas colonnaire., L »urètre et les glandes de Skene sont souvent impliqués, expliquant la nécessité d » une thérapie systémique plutôt que locale. L’ectocervix peut être impliqué, avec des hémorragies ponctuelles produisant le col typique de la fraise, mais cela n’est observé que 2 à 5% du temps. La décharge peut être grise ou jaune verdâtre et n’est généralement pas mousseuse, mais est généralement excessive. Trichomonas induit une réponse leucocytaire polymorphonucléaire facilement visible dans les préparations à montage humide. Le diagnostic est fait par montage humide.,
L’examen ponctuel par voie humide des pertes vaginales ne donne que des globules blancs sans aucun signe de trichomonas ou de mucopus du col de l’utérus. Ces femmes sont généralement à faible risque de maladies sexuellement transmissibles. Ectopie cervicale avec inflammation, plutôt que l’infection, peut être la cause. La cause de cette affection n’est pas connue, mais toutes les sources habituelles de vaginite doivent être recherchées. En raison d’une mauvaise utilisation du terme vaginite non spécifique, il est probablement préférable d’appeler cela simplement « vaginite inflammatoire., »
Les douches en vente libre, le papier toilette parfumé et les produits contraceptifs sont parmi les étiologies les plus courantes pour l’irritation locale et la dermatite de contact. Les diaphragmes et les tampons oubliés doivent être recherchés avec des décharges malodorantes. Les femmes ménopausées ayant une muqueuse vaginale atrophique peuvent développer un écoulement aqueux, irritant, parfois malodorant secondaire à une irritation locale, en particulier lors des rapports sexuels. Cela peut être mélangé avec du sang et peut être confondu avec un saignement postmenopausal.,
la cervicite est un terme mal défini utilisé pour désigner une variété de conditions, y compris un diagnostic pathologique, une ectopie cervicale et une véritable infection cervicale. Il est à espérer que l’intérêt accru pour les maladies sexuellement transmissibles conduira à des critères plus précis pour son utilisation. À l’heure actuelle, les agents pathogènes infectieux du col utérin les plus importants pouvant produire des pertes vaginales comprennent N. gonorrhoeae, C. trachomatis et herpes simplex. Des critères objectifs ont été développés pour le diagnostic de la cervicite mucopurulente (voir chapitre 179)., La plupart des femmes atteintes de cervicite mucopurulente souffriront de gonorrhée, de chlamydia ou des deux. Les deux sont des agents pathogènes du col de l’utérus et du tractus génital féminin supérieur ainsi que de l’urètre, et nécessitent un traitement systémique.