OSS Pharm. 2011;36(9):56-61.
Overdreven livmor blødning kan være syklisk eller noncyclical.1 Gjennomsnittlig menstrual blod tap varierer mellom 30 og 40 mL per syklus, øvre grense være 60 til 80 mL per syklus.1 Menoragi er tungt sykliske blødninger som oppstår når menstrual blod tap overstiger 80 mL per syklus, og det er den vanligste gynekologiske klage.2 Det som er særegent fra overdreven noncyclical blødning., Mens mange kvinner kan subjektiv klage på overdreven menstrual blødning, tyder dataene på at det faktisk er rundt 30% av kvinner i reproduktiv alder erfaring menoragi.3,4 Videre, det er godt etablert at normal menstrual tap øker med alderen, spesielt i perimenopausal women.5
MEKANISME
normal menstruasjonssyklus er resultatet av et samspill av østrogen, progesteron, follikkelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH)., Til forskjellige tider av syklusen, ett eller flere av disse hormonene resultere i spredning, differensiering, og nekrose av endometriet, noe som resulterer i menstrual blødning. Hele syklusen kan deles inn i tre faser: follikulær fase, ovulatory fase, og luteal fase.
FSH og LH utgitt av fremre hypofysen til å stimulere utviklingen av follikler og produksjon av østradiol—i follikulær fase. Forhøyet østrogen nivå indusere spredning av endometrial fôr gjennom en negativ feedback mekanisme på FSH-produksjonen., Det fører også til en økning i LH, noe som resulterer i eggløsning—det ovulatory fase. Når oocyte er gitt ut fra de modne hårsekken, de resterende corpus luteum utgivelser progesteron. Dette forbereder foring av endometriet for implantasjon. Hvis det ikke skjer, corpus luteum går i oppløsning og hormon nivåene faller—de luteal fase. Dette fører til en nedbryting av endometrial fôr og dermed menstruasjon. Fallet i østrogen og progesteron nivå stimulerer produksjonen av FSH og LH nivåer gjennom en negativ feedback mekanisme, og syklusen gjentas.,6
Noe som fører til fortykkelse av endometriet, og dermed øker sin vascularization, kan føre til menoragi. Menoragi kan være idiopatisk eller som et resultat av underliggende lidelser som svulster og endokrine eller hormonelle lidelser.7 Den vanligste symptom som oppleves av hemophiliac kvinner er menoragi, og 5% til 24% av kvinner med menoragi har også von Willebrand sykdom.1,8 I tillegg til økt alder, premenopausale leiomyomata, også kjent som livmor fibroids, og livmorkreft polypper er risikofaktorer for menoragi.,1
behandlingstilbud
Riktig behandling bør initieres etter en grundig sykehistorie, undersøkelse og gransking. Behandling er vanligvis den første modus av ledelsen for pasienter uten underliggende årsak til menoragi. De tilgjengelige alternativene er både nonhormonal og hormonelle, og valg av stoffet bør ta hensyn til mengden av blødning, eventuelle tilknyttede smerte, eksisterende forhold, og mulige bivirkninger av behandlingen (TABELL 1).3,7 Stoffer er muntlig eller intrauterin behandlinger og kirurgiske prosedyrer er noen ganger et alternativ.,
Perimenopausal kvinner som lider av menoragi kan, med tilstrekkelig informasjon og støtte, opt for vaktsom venter, selv om symptomene forverres med alderen.9 Mange kvinner med menoragi bli blodfattig på grunn av overdreven blodtap. Anemi er behov for å forvaltes riktig med jerntilskudd.,10
ikke-Steroide Anti-inflammatoriske Legemidler
bruk av ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler (NSAIDs) i forvaltningen av menoragi er basert på den slutning at nivået av prostaglandiner i endometrium av kvinner som lider av overskytende tap av blod under mensen er høyere enn i vanlige kvinner.7 Videre, forhøyede nivåer av nitrogenoksid forbedre produksjonen av prostaglandiner via cyklooksygenase (COX) vei gjennom en positiv feedback mekanisme.,3 NSAIDs virker ved å hemme COX enzymer og har vist seg å være mer effektivt enn placebo for å redusere blod tap.7 Siden NSAIDs er mindre effektive, men også forbundet med færre bivirkninger enn tranexamic acid, danazol, eller levonorgestrel-frigjørende intrauterint system (LNG-HORMONSPIRAL),7 de er en spesielt egnet alternativ for mildere menoragi eller menoragi forbundet med smerte.
Mens ingen NSAID har vist seg å være overlegen i forhold til en annen, studier har vist at mefenamic acid eller naproxen tatt for 5 dager starter ved utbruddet av blødning kan redusere blod tap av 45%.,4 Typiske doser er 250 og 500 mg to til fire ganger om dagen for mefenamic acid og naproxen og 600 til 1200 mg/dag for ibuprofen.3,4 Siden NSAIDs er ofte forbundet med gastrointestinal (GI) bivirkninger, de er kontraindisert hos kvinner med peptisk sår.11
Antifibrinolytics
endometrium av kvinner som opplever menoragi har vist seg å ha høyere nivåer av plasminogen aktivatorene enn av kvinner med normale flyten.4 Plasminogen aktivatorene er en gruppe enzymer som utløser fibrinolysis når de er i nærheten av plasminogen og fibrin.,4,12 Lysin rester er gjort tilgjengelig når fibrinogen er konvertert til fibrin. Plasminogen binder seg til lysin rester via lysin bindende områder og er konvertert til plasmin av plasminogen aktivator. Fibrin er redusert til mindre fragmenter av plasmin.12
Tranexamic acid er et syntetisk lysin derivat som utøver sin effekt ved å blokkere lysin bindende områder på plasminogen, og dermed hindre fibrin nedbrytning.,4,12 Kliniske studier har vist at tranexamic acid er mer effektive til å redusere blod tap i menoragi enn mefenamic acid, flurbiprofen, og muntlig luteal fase norethisterone.10 Hvis det brukes over flere sykluser, kan det redusere blødning med opp til 60%.3
normal anbefalt dose av tranexamic acid er 1 til 1,5 g tre til fire ganger daglig i 3 til 4 dager igangsatt på dagen tunge menstrual blødning begynner.12 dosen må reduseres hos pasienter med nyresvikt på grunn av risikoen for opphopning.,12
Tranexamic acid er også forbundet med GI-bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast, diaré, og dyspepsi, samt forstyrrelser i fargesyn.12 Siden disse negative effektene er dose-avhengig, de kan reduseres ved å redusere antall dager for hvor stoffet er tatt.4 Pasienter på tranexamic acid også kjøre risikoen for utvikling av dyp venetrombose (DVT), og bruken er kontraindisert hos pasienter med en historie av tromboemboliske sykdom.,12-14
Selv ikke så effektiv som LNG-HORMONSPIRAL, tranexamic acid er et godt tolerert nonhormonal alternativ for behandling av menoragi som ikke kan kontrolleres av NSAIDs. Data på bruk av tranexamic acid hos kvinner med blødning lidelser er fortsatt begrenset.13
Hormonelle Behandlinger
P Gestagen: Muntlig gestagen, som medroxyprogesterone, er de mest brukte medikamenter for behandling av menoragi.1 I kvinner med anovulatory sykluser, gestagen å koordinere shedding når gitt i dagene 15 til 26 av syklusen.,4 Men i de med normal eggløsning sykluser, deres bruk er ennå ikke etablert. Administrasjon av syklisk gestagen dager fra 15 til 26 av syklusen tilbyr ingen større effekt enn danazol, tranexamic acid, NSAIDs, eller LNG-HORMONSPIRAL.4,15 Det har blitt vist at p-gestagen gitt på dag 5 til 26 av menstrual syklus effektivt redusere menstrual blodtap, men mindre enn LNG-HORMONSPIRAL.1 En typisk dose av medroxyprogesterone ville være 2,5 til 10 mg daglig gjennom munnen i 5 til 10 dager med start på antatt eller beregnet 16. til 21. dag i menstruasjonssyklusen.,11
P gestagen er forbundet med uregelmessige blødninger, hodepine, og ømme bryster.1,4 alvorlighetsgraden av disse er basert på dose og varighet av behandlingen.4 Men siden disse agentene har noen kontraindikasjoner, de kan brukes til å trygt behandle eldre kvinner som røyker, kvinner som presenterer med risikofaktorer for tromboemboliske sykdommer, og de som lider av tilstander som øker risikoen for hjerteinfarkt eller hjerneslag.,3
P gestagen og kan være stoffet av valget i pasienter med anovulatory sykluser og nyttig på kort sikt behandling av menoragi hos pasienter med normal eggløsning sykluser.1,15 Doser så høye som 30 mg daglig har blitt brukt for å hindre kraftig blødning.
Intrauterin Gestagen: levonorgestrel intrauterint system (LNG-HORMONSPIRAL), ofte brukt som et prevensjonsmiddel, har vist betydelig fordel i forhold til muntlig gestagen som er gitt over dager 5 til 26 i reduksjon av menstrual blodtap.1 Siste rapportene har vist en reduksjon av menstrual blodtap med opp til 96%.,16 side-effekt profil er generelt lavere og pasientens tilfredshet er høyere i pasienter som bruker en intrauterin enhet (IUD).1 IUD gestagen gi terapeutiske konsentrasjoner av hormon utgivelse som resulterer i endometrisk atrofi men minimere bivirkninger.3,16 En typisk enheten leverer en dose på 20 mikrogram levonorgestrel hver 24 timer i en vedvarende-release formulering som varer opp til 5 år.1
Pasienter som bruker LNG-HORMONSPIRAL kan oppleve hyppige og variable blødning og spotting.1 Alle påkjenningen under innsetting kan lindres ved bruk av NSAIDs., LNG-HORMONSPIRAL har den ekstra fordelen av å gi effektiv prevensjon, og kan lindre symptomene på dysmenorrhea og redusere forekomsten av bekken inflammatorisk sykdom.1 Disse enhetene er også et egnet alternativ til en hysterektomi, spesielt hos pasienter som ønsker å bevare fertilitet, og de tilbyr rask reversibilitet.1,17
Kombinert Østrogen/Gestagen: Studier har vist at den kombinerte p-piller gir kontroll over menstruasjonssyklusen og tynner endometrium., Bevisene er først og fremst praksis basert; det er ikke nok studier til å sammenligne denne form for behandling til andre tilgjengelige alternativer for kontroll av menoragi.1,18 kombinasjonen kan være nyttig for kvinner som krever kontroll av blødning, så vel som en form for prevensjon.3 Siden det er en risiko for tromboembolisme, p-piller er ikke den foretrukne metoden for å kontrollere menstrual blodtap. For de samme grunnene, det er kontraindisert hos pasienter med predisponerende faktorer eller en tidligere historie av tromboemboli.,1 I tillegg, kombinasjons-p-piller kan forårsake høyt blodtrykk, redusert glukosetoleranse, endringer i lipid metabolisme, og nedsatt leverfunksjon.11
Danazol: Danazol fungerer ved å undertrykke hypofyse-ovarie-aksen og hemme hypofysen produksjon av gonadotropiner, hormoner som øker i endometriet.11,19 Det er en kjemisk derivat av testosteron som hemmer eggløsningen og reduserer østrogennivå.19 Danazol er mer effektiv enn placebo og NSAIDs, men mindre effektive enn kirurgiske prosedyrer er med på å redusere menstrual blodtap., Sin effekt i forhold til kombinerte perorale p-pille, p-gestagen, og LNG-HORMONSPIRAL har ennå ikke blitt etablert.10 Så langt, den mest akseptabel dose i form av effekt og bivirkninger er 200 mg en gang daglig.20
Mens danazol er effektive til å redusere menstrual blodtap, det er ikke nok bevis for å støtte sin bruk i forvaltningen av menoragi.1,19 Dette er forsterket av det faktum at danazol kan produsere ugunstig androgen, effekter som resulterer i male-lignende symptomer sammen med vektøkning og akne.,19 Derfor, danazol ikke er behandling av valg for behandling av overdreven menstrual blodtap.
Omvendt, siden danazol har evnen til å øke hemoglobin og serum ferritin nivå, det kan finne sin plass i forvaltningen av menoragi i kvinner som er blodfattig.19 Men den mekanismen som dette er oppnådd, og betydningen av denne effekten har ennå ikke blitt etablert.11 Danazol bruk kan også resultere i irritabilitet, muskel-og skjelettsmerter, hetetokter, bryst atrofi, og, når den brukes for lengre perioder av gangen, leveren lidelser.,19 Det er ansett som en andre-linje behandling for behandling av overdreven blodtap.
Gonadotropin-Releasing Hormon (GnRH) Analoger: GnRH-analoger er konkurransedyktige agonister ved GnRH-reseptorer i hypofysen. GnRH-avgi celler er slutt ufølsomme, noe som resulterer i en hypogonadotropic staten, noe som fører til hypoestrogenism, livmorkreft atrofi, og amenoré.20
Det er ikke mye bevis for å støtte bruk av GnRH-analoger i forvaltningen av menoragi.21 for Å legge til dette, GnRH-analoger er forbundet med en rekke negative effekter som begrenser deres bruk.,21 De har vært kjent for å føre bein demineralization av opp til 5% hos kvinner som tar dem for over 6 måneder.20 Dette er ugunstig effekt kan reverseres ved seponering av behandlingen.11 Andre bivirkninger, også forbundet med tap av østrogen, som inkluderer hetetokter, nattesvette, tørr skjede, dyspareunia, og tap av libido.20
Selv om de ikke har en pålitelig prevensjon effekten, en studie viste at tillegg av GnRH-analog-goserelin til en lav-dose p-piller gir effektiv kontroll av tunge menstrual blødning.,22 En tidligere studie viste at goserelin er en praktisk og trygg behandling i forvaltningen av menoragi og alvorlig anemi hos kvinner med leiomyomata uteri.23 Samlet, GnRH-analoger er ansett som andre-linje terapi i behandling av menoragi.20
Kirurgiske Alternativer
Som en siste utvei, kvinner som lider av menoragi kan velge for kirurgiske prosedyrer. Første generasjon prosedyrer er utført med en hysteroscope og krever generell anestesi, mens andre generasjon prosedyrer er blind teknikker utført uten en hysteroscope (TABELL 2)., Begge teknikker tilbyr tilsvarende priser for symptomlindring og pasient tilfredshet.24
Hysterektomi er kanskje den mest definitive behandling for menoragi, men det kan være ganske kostbart.1 Det er en stor kirurgisk prosedyre som innebærer fjerning av livmor og resulterer i fullstendig tap av fruktbarhet.9
Endometrisk ablasjon er mindre invasiv og mer kostnadseffektiv, oppnå pasient tilfredshet priser på omtrent 90% og amenoré i ca 50% av pasientene.,3 Mens livmoren er opprettholdt med ablasjon teknikker, pasienten mister fruktbarhet.9 Denne teknikken fjerner hele tykkelsen av endometriet og er foretrukket av de fleste kvinner som det er et mindre inngrep. Både goserelin og danazol er nyttig i utarbeidelsen av endometrium før en rollerball endometrisk ablasjon prosedyre.25
En livmor arterien embolisering (UAE) er en prosedyre der både livmor arterier er okkludert helt med partikkelfilter emboli.,9 UAE reduserer menstrual tap av ca 85%, selv om det er forbundet med en høyere antall komplikasjoner og sykehus readmissions enn hos pasienter som gjennomgår hysterektomi.9
KONKLUSJON
Med bredt spekter av effektive hormonelle og nonhormonal behandlingstilbud tilgjengelig på markedet, helsepersonell, inkludert farmasøyter, er i en posisjon til å lykkes menoragi. Kvinner bør være aktivt involvert i beslutningsprosessen når du velger et passende modus for terapi.