Abstract
introdução. A interleucina 17A tem sido implicada na fisiopatologia do vírus da imunodeficiência humana e da pré-eclampsia. Este estudo avaliou os níveis séricos de IL-17A com base no tipo de Gravidez, Idade Gestacional, estado de VIH e duração do HAART. Material e métodos. Analisou-se uma amostra de 250: normotensivos (; N) e pré-eclampticos (; PE)., Normotensivos foram ainda estratificados em VIH negativos (), HAART-agudos () e HAART-crónicos (). O grupo de EP foi dividido em início precoce (EOPE) e início tardio (LOPE). Os grupos EOPE e LOPE foram subdivididos em HIV negativo (), HAART-agudo () e HAART-crônico (). A análise da IL-17A foi realizada utilizando um método de imunoensaio Bio-Plex múltiplo. Resultado. Tipo de gravidez: os níveis de IL-17A aumentaram em EP em comparação com N (). Idade gestacional: os níveis de IL-17A foram aumentados no EOPE em comparação com o grupo N ()., Observou-se um aumento significativo nos níveis de IL-17A no LOPE em comparação com N (). Estado do VIH: os níveis de IL-17A aumentaram em EP em comparação com N () e em EOPE em comparação com os grupos N (). Duração do HAART: a concentração de IL-17A foi aumentada no HAART-chronic PE comparativamente com os grupos N (). Houve também um aumento nos níveis de IL-17A no EOPE em comparação com N (). Conclusao. O estudo demonstra que o IL-17A está envolvido na fisiopatologia da EP e que, na presença de infecção pelo HIV, a administração crônica de HAART predispõe as mulheres ao desenvolvimento do EOPE.
1., Introdução a pré-eclampsia (PE) é uma doença multisistêmica específica da gravidez que ocorre em 2-8% de todas as gravidezes em todo o mundo . A pré-eclampsia apresenta normalmente sinais clínicos de hipertensão de novo início após 20 semanas de gestação . Actualmente, não existe cura para a EP, com a única resolução eficaz a ser entregue, e mesmo assim, a EP pode continuar no período pós-parto ou apresentar de novo. Além disso, as mulheres com EP, bem como os seus filhos, estão em maior risco de desenvolver doenças crónicas, incluindo doenças cardiovasculares, numa vida posterior ., No entanto, muito progresso tem sido feito na compreensão da fisiopatologia da PE; desenvolvimento placentário anormal caracterizado por remodelação da artéria espiral inadequada, talvez o principal fator que leva à patogênese da doença. Esta falta de conversão fisiológica da artéria espiral leva a uma diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacental. Em resposta à hipoxia, a placenta liberta várias substâncias, incluindo detritos trofoblásticos e células apoptóticas., Estas substâncias causam um desequilíbrio entre os fatores angiogênicos e antiangiogênicos que contribuem para a endoteliose generalizada levando a vasospasmo, hipertensão e afetação de múltiplos órgãos .factores ambientais, genéticos e imunológicos podem iniciar/exacerbar a cascata de acontecimentos que levam à disfunção placentária. Além disso, a frequência de EP pode ser afectada pela infecção pelo VIH. Tanto a PE como a infecção pelo VIH são actualmente as principais causas de morte materna e fetal nos países subsaarianos .,
O tratamento actualmente recomendado para a infecção por VIH é a terapêutica anti-retroviral altamente activa (HAART) (4). No entanto, HAART pode alterar a resposta imunitária das mulheres grávidas infectadas pelo VIH, predispondo-as assim para o desenvolvimento de Ep (4). No entanto, as citoquinas inflamatórias (pró e anti – inflamatórias) desempenham um papel vital na fisiopatologia de ambas as condições.
durante a fisiopatologia da EP, há uma mudança de resposta anti-inflamatória (Th2) para uma resposta pró-inflamatória (Th1) com uma elevação de IL-2, IL-6, IL-12, IFN-γ e TNF-α., Vários estudos revelaram um aumento dos níveis destas citoquinas na EP . Durante a infecção pelo VIH, verifica-se uma mudança da resposta imunitária Th1 para Th2. No entanto, esta mudança é contrariada por HAART . Estudos documentaram que as mulheres infectadas pelo VIH têm um risco mais elevado de desenvolvimento de EP em comparação com as mulheres sem tratamento prévio com VIH, postuladas como emanadas dos efeitos de reconstituição imunitária do HAART .,dado que tanto a PE como o VIH são condições imunes/inflamatórias, a activação exagerada ou redução das citoquinas Th1/Th2 tem sido relatada por vários estudos como estando fortemente associada à fisiopatologia destas doenças . Entre estas citocinas, o papel da IL-17 na fisiopatologia de ambas as condições ainda permanece controverso; não foram relatados estudos sobre o papel da IL-17A em mulheres infectadas pelo HIV que desenvolvem EP.
interleucina IL-17A é uma citoquina pró-inflamatória envolvida na fisiopatologia da infecção por EP e VIH., Demonstrou-se que o aumento das concentrações de IL-17A é responsável pela activação das respostas inflamatórias em EP . Além disso, a IL-17A tem sido associada ao desenvolvimento de EP através da indução das citoquinas pró-inflamatórias tais como TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-8 . Em contraste, um estudo de Wu et al. sugeriu uma função benéfica para a IL-17A durante a gravidez, incluindo a promoção da implantação embrionária e a manutenção da gravidez . Adicionalmente, durante a progressão da infecção pelo VIH, o IL-17A diminui em modelos humanos e animais ., No entanto, a exposição a longo prazo do HAART leva à restauração IL-17A .este novo estudo centrou-se no papel do HAART no Th17 (IL-17A) numa população homogénea de mulheres grávidas normotensivas e pré-eclampticas, comparando as concentrações séricas destas citoquinas em ambos os grupos de estudo. Este estudo pode contribuir para uma melhor compreensão da expressão Th17 na dualidade de mulheres normotensivas associadas ao VIH e doentes sem experiência prévia (aguda) e com experiência em HAART (crónica).2. Materiais e métodos
2.1., População do estudo e coleta de amostras
permissões institucionais éticas e regulamentares hospitalares foram obtidas para o estudo (Comissão de Ética de Pesquisa Biomédica, Universidade de KwaZulu-Natal, África do Sul (BCA338/17). Após a obtenção do consentimento por escrito, mulheres grávidas da África do Sul, pré-eclamptas (PE) e normotensivas (N), HIV positivo e HIV negativo, foram recrutadas em um hospital de saúde pública na África do Sul. Foram recrutados doentes normotensos (, faixa etária: anos) e EP (, faixa etária: anos)., A pré-eclampsia foi definida como um novo início da pressão arterial de ≥140/90 mmHg, tomada em duas ocasiões com um intervalo de 4 horas e, pelo menos, 1+ proteinúria, medido por um teste urinário. As participantes grávidas normotensivas foram definidas como aquelas com uma pressão arterial ≤120/80 mmHg e sem evidência de proteinúria. Os dados relevantes de todos os participantes da pesquisa foram obtidos a partir de seus registros de casos de maternidade. O teste de HIV foi feito após o aconselhamento usando um kit de teste de ponto de atendimento rápido inicialmente, como é o padrão de cuidados na África do Sul., O peso materno foi categorizado como peso normal (IMC: 18-25 kg/m2), excesso de peso (IMC: 25-30 kg/m2) e obeso (IMC: >30 kg/m2+).para manter a consistência etnográfica e antropométrica, todos os doentes recrutados eram de ascendência africana e residentes na mesma localização geográfica. Todos os participantes eram não-fumadores e não-consumidores de álcool ou drogas recreativas, e todos os participantes infectados pelo VIH estavam em terapêutica anti-retroviral altamente activa (HAART: tenofovir, emtricitabina e efavirenz) de acordo com as orientações nacionais sul-africanas para o VIH ., HAART é o tratamento actualmente recomendado para a infecção pelo VIH. O tratamento actualmente recomendado para a infecção por VIH em mulheres grávidas e não grávidas é HAART . A utilização de HAART na gravidez é importante para a redução da transmissão perinatal por vários mecanismos, incluindo a redução da carga viral antepartum materna e da Pré-Exposição e profilaxia pós-exposição da criança . As mulheres com patologias médicas crónicas foram excluídas do estudo.para análise, as mulheres foram agrupadas de acordo com o tipo de Gravidez, Idade Gestacional e estado de HIV., As mulheres com EP foram agrupadas em início precoce, ou seja, (; EOPE), e início tardio ≥34 semanas de gestação (; LOPE).
os grupos de EOPE e LOPE foram, respectivamente, subdivididos pelo Estado do VIH e pela duração da terapêutica ARV em VIH negativo (), VIH agudo () e VIH crónico (). Da mesma forma, o grupo normotensivo foi subdividido de acordo com o estado do HIV e duração da terapia ARV em HIV negativo (), HIV positivo agudo (), e HIV positivo crônico ().,
VIH positivo aguda foi definido como mulheres que estavam em tratamento HAART pela primeira vez durante a gravidez, e o VIH positivo crónico foi definido como mulheres que estavam previamente em HAART antes da gravidez.
2, 2., A quantificação dos Humanos Citocina Interleucina-17A (IL-17A)
Materna amostras de sangue coletadas em estéreis de soro de separação de tubos (Ativador de Coágulo: BD VAC PL SIMPLES 6ML PE: 368815: Becton Dickinson) foram centrifugadas a 3000 rpm por 10 min a 4°C e o sobrenadante foi utilizado para a quantificação de Th1 (IL-2, IL-6, IL-12, IL-17, IFN-γ e TNF-α), Th2 (IL-4, A IL-5, IL-10 e IL-13), e Th17 (IL-17A) usando o multiplex enzyme-linked immunosorbent assay., Um Bio-Plex Pro™ Human Cytokine Standard 27-Plex, Group I kit foi usado de acordo com as instruções do fabricante (Bio-Rad Laboratories Inc., AMERICA). As normas foram preparadas numa série de diluição de 1 : 10 e 1 : 4, enquanto as amostras foram preparadas numa diluição de 1 : 4. Este ensaio por citometria de fluxo baseado em contas permitiu a realização de análises multiplex. O imunoensaio envolveu a incubação das amostras de antigénios, ou seja, Th1/Th2/Th17 com esferas acopladas a anticorpos capturadas., Subsequentemente, os anticorpos de detecção biotinilados associados a um conjugado repórter, a estreptavidina-ficoeritrina (SA-PE), completaram a interacção. A concentração da amostra foi lida utilizando o leitor Multiplex Bio-Plex® MAGPIX™ (Bio-Rad Laboratories Inc., AMERICA). A versão 4.1 do software Bio-Plex Manager™ foi utilizada para analisar os dados.
3. A análise estatística
GraphPad Prism 5.00 for Windows (GraphPad Software, San Diego, Califórnia, EUA) foi usada para analisar os dados., Quando a distribuição era paramétrica, as estatísticas descritivas para dados contínuos são apresentadas pela mediana, intervalo interquartil (IQR), e , enquanto os dados não parametricamente distribuídos são apresentados como mediana e IQR. Para determinar a significância estatística em todos os grupos, foi realizado um teste de Mann–Whitney ou Kruskal-Wallis em combinação com o teste pós-hoc de Dunn. Significância estatística foi .4. Resultados
4.1. As características clínicas dos participantes
a Tabela 1 apresenta um resumo das características clínicas e demográficas da população em estudo., As expected, systolic and diastolic blood pressures (BP) differed between the normotensive and PE groups (). Similarmente, a idade gestacional foi estatisticamente diferente entre os grupos normotensos grávidas e PE (cada um; teste de Wilcoxon rank-sum (Mann–Whitney) de duas amostras). Não houve diferenças significativas no peso materno (), altura materna (), IMC () e idade materna () entre os grupos normotensos versus EOPE versus LOPE.
4.2., Concentração sérica dos Níveis de IL-17A
Estes analitos foram abaixo dos limites de detecção: Th1 (IL-2, IL-6, IL-12, IFN-γ e TNF-α) e Th2 (IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13).
4.2.1. Gravidez Tipo
4.2.2., Idade gestacional
4, 3. Estado do VIH
4.3.1. Não foi observado efeito estatisticamente significativo na concentração IL-17A entre N e PE (Mann–Whitney;), Figura 3. Não se observa diferença estatística na concentração IL-17 Entre os grupos N e EOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 3. Observou-se uma tendência descendente na concentração IL–17A no grupo N (, IC 95%: 4.336–3, 597) comparativamente ao grupo EOPE (; IC 95%: 5, 748-3, 723).
não há diferença estatística entre os grupos N e LOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 3., Além disso, a concentração de IL-17A diminuiu no N (; IC 95%: 4, 026–3, 412) em comparação com o grupo LOPE (; IC 95%: 5, 748–3, 723). Não houve significância estatística na concentração de IL-17A entre EOPE e LOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 3.
4. 3. 2. VIH positivo
foi observado um efeito significativo na concentração IL-17A entre VIH positivo N e PE (Mann–Whitney ; ) Figura 4. Observou-se uma tendência descendente na concentração IL–17A no grupo N (IC 95%: 5.516-3.762).,
não houve significância estatística na concentração de IL-17A entre EOPE e LOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 4.
4. 4. Duração do HAART
4.4.1. HAART-Acute
não houve diferença estatística em IL-17A entre grupos N e PE (Mann–Whitney ; ) Figura 5. Do mesmo modo, a concentração IL-17A não diferia entre as mulheres n e EOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 5. No entanto, observou-se uma tendência descendente na concentração IL–17A nos grupos N (, IC 95%: 5, 265–3, 658) comparativamente ao EOPE (; IC 95%: 6, 259-3, 366)., Da mesma forma, não foi observada diferença estatística na concentração IL-17A entre N e LOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 5. Apesar da não significância, observou-se uma tendência descendente na concentração IL–17 Entre os grupos N (, IC 95%: 5.265–3.658) e LOPE (; IC 95%: 7.535-1.798). Não foi observado efeito estatisticamente significativo na concentração IL-17A entre o EOPE agudo do VIH e o LOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 5.
4. 4. 2. HAART-Chronic
não houve significância estatística na concentração de IL-17A entre EOPE e LOPE (Mann–Whitney ; ) Figura 6.
5., Discussão
interleucina 17 (IL-17), também conhecida como (IL-17A), é uma citoquina principal e fortemente pró-inflamatória produzida por Th17 células auxiliares . Esta citoquina tem propriedades pró-inflamatórias potentes, que têm sido associadas com o desenvolvimento de processos inflamatórios, rejeição aguda de enxertos imunológicos, e doenças auto-imunes, como PE e HIV/AIDS.
5, 1. Com base no tipo de Gravidez
no nosso estudo, avaliámos os níveis de concentração sérica de IL-17A com base no tipo de gravidez (N vs. PE), idade gestacional( n vs. EOPE e n vs. LOPE), estado do VIH (negativo vs., positivo) e duração do HAART (aguda vs. crónica) em mulheres negras sul-africanas.demonstrou-se um aumento significativo dos níveis séricos de IL-17A nos pré-eclampticos em comparação com normotensivos (), Figura 1. O nosso estudo está de acordo com aqueles que relatam níveis aumentados de IL-17A em gravidezes complicadas por aborto espontâneo, parto prematuro e PE em comparação com gravidezes normotensivas implicando o papel desta citoquina na fisiopatologia da PE., Curiosamente, IL-17A também tem sido incriminado em causar estresse oxidativo placentário, em seguida, serve como um estímulo para modular o sistema renina angiotensina (particularmente AT1-AAs), levando assim ao desenvolvimento de EP . Da mesma forma, Yang et al. aumento dos níveis de expressão de IL-17A no PE placentas e no soro, em comparação com normotensivos . Adicionalmente, Molvarec et al. verificou-se também um aumento dos níveis de interleucina circulante em 17 na pré-eclampsia, em comparação com mulheres saudáveis não grávidas e grávidas normotensas . Mais interessante, um estudo conduzido por Barnie et al., em mulheres chinesas, os níveis plasmáticos de IL-17A aumentaram nos pré-eclamptics comparativamente aos normotensivos; concluíram que os níveis aumentados de IL7A em mulheres em EP podem ser produzidos por células linfóides inatas 3 (ILC3). As células linfóides inatas são uma população de linfócitos recentemente identificada (células do tracto gastrointestinal que produzem citoquinas como IL-17A e/ou IL-22) em vez de células Th17, uma vez que não observaram uma diferença significativa nas células Th17 em mulheres com EP em comparação com mulheres normotensos . Da mesma forma, outro estudo feito por Cao et al., na população chinesa verificou-se um aumento dos níveis séricos de IL-17A em EP em comparação com as mulheres normotensivas; no entanto, associaram os seus resultados à actividade das células Th17 . Embora a maioria destes estudos tenham sido realizados na população chinesa, são necessários mais estudos na população negra sul-africana para validar as nossas descobertas.
os dados sobre os níveis de IL-17A baseados no tipo de gravidez (normotensive vs. PE) são discrepantes; il-17 tem sido sugerido para desempenhar um papel na manutenção da gravidez, induzindo a secreção de progesterona e aumentando a invasividade das células placentárias ., Além disso, foi referido que o receptor IL-17 é expresso em trofoblastos extravilosos para permitir uma invasão bem sucedida das artérias Espirais . Surpreendentemente, alguns estudos não relataram diferença significativa nos níveis de IL-17A entre gravidezes normotensivas e pré-eclampticas . Portanto, ainda são necessários mais estudos para entender como esta citoquina é regulada com base no tipo de gravidez.
5.2. Com base na Idade Gestacional
observou-se um aumento significativo dos níveis séricos de IL-17A na EOPE comparativamente com a Figura 2 de N ()., Os níveis séricos de IL-17A foram também significativamente mais elevados no LOPE em comparação com a Figura 2 de N (). Não foram observadas diferenças significativas nos níveis séricos entre o EOPE e o LOPE. Nossos achados sugeriram que a diminuição dos níveis de IL-17A em normotensivos pode estar fortemente associada com o desenvolvimento de LOPE, uma vez que notamos um maior aumento significativo de LOPE em comparação com normotensivos. Yang et al., relatou que IL-17 tem uma associação positiva com a formação de proteinúria durante o início tardio da EP; portanto, especulou-se que esta pode ser a razão pela qual observamos um maior significado em LOPE quando comparado com normotensivos .
5. 3. Com base no estado do VIH
as células Th17 têm sido implicadas na defesa do hospedeiro contra uma variedade de agentes patogénicos e estão envolvidas na patogénese das doenças auto-imunes. Recentemente, as células Th17 demonstraram ser reduzidas durante a infecção pelo VIH em seres humanos e a infecção SIV em primatas não humanos .,com base no estado do VIH, não foram observadas diferenças significativas nos níveis séricos de IL-17A entre N vs. PE, n vs. EOPE, n vs. LOPE e EOPE vs. LOPE Figura 3. No entanto, observamos uma diferença significativa nos níveis de IL-17A em N vs. PE HIV positivo () e diferença significativa entre N E E EOPE () Figura 4. Os níveis de IL-17A foram mais elevados em EP do que em normotensivos e significativamente mais elevados em EOPE do que em normotensivos., Estes achados sugerem que na presença de infecção pelo HIV, IL-17A está envolvido na fisiopatologia do EOPE; no entanto, o mecanismo é Desconhecido. Tanto quanto sabemos, nenhum estudo relatou sobre IL-17A baseado na idade gestacional. Normalmente, tanto a gravidez como a infecção pelo VIH são marcadas por um aumento na resposta anti-inflamatória. No entanto, após a administração de HAART, é activada a resposta pró-inflamatória à citoquina . A IL-17A é uma citoquina pró-inflamatória, e sabe-se que a resposta pró-inflamatória induz o desenvolvimento de EP ., Estudos relataram que a administração de HAART em mulheres grávidas os predispõe ao desenvolvimento de EP . Portanto, especulou-se que os níveis aumentados de IL-17A no EOPE eram devido à exposição crônica de HAART. Portanto, avaliamos o IL-17A com base na duração do HAART.
5, 4. Com base na duração de HAART
, os estudos relataram que as mulheres infectadas pelo VIH têm um risco mais elevado de desenvolvimento de EP do que as mulheres sem tratamento prévio com VIH . Tanto o VIH como a EP são condições imunitárias, e várias citoquinas inflamatórias desempenham um papel na progressão destas doenças., Sabe-se que, durante a progressão da infecção pelo VIH, a resposta do Th2 é activada; no entanto, esta reacção é contrariada pelo uso de HAART. Durante a patogênese da EP, há um aumento nas citocinas pró-inflamatórias.vários estudos documentaram que há uma diminuição nos níveis de IL-17A em indivíduos infectados pelo VIH ; no entanto, após a exposição ao HAART, os níveis de IL-17A são restaurados. Com base na duração do HAART, não encontramos diferença significativa nos níveis séricos de IL-17A entre o tipo de Gravidez e a idade gestacional em mulheres de HAART-acute Figura 5., Isso se deve ao fato de que durante os estágios iniciais da infecção pelo HIV, os níveis de IL-17A em mulheres ingênuas de HAART são quase os mesmos dos indivíduos HIV negativos.curiosamente, detectámos um aumento significativo dos níveis séricos de IL-17A em mulheres crónicas de HAART entre N e PE () e entre N e EOPE (), Figura 6. Os níveis de IL-17A em EP foram mais elevados em PE do que em normotensivos e em EOPE do que em normotensivos. No entanto, não notamos diferença significativa entre N e LOPE e entre EOPE e LOPE., Durante o primeiro trimestre (placação), as células de Th17 desempenham um papel na promoção da proliferação de células trofoblasto através da secreção de IL-17A . Portanto, é possível que a exposição crônica ao HAART contribua para a secreção exagerada de IL-17A nesta fase, levando assim ao desenvolvimento do EOPE.
5, 5. Limitações do estudo
contagens CD4 não estavam disponíveis para todas as mulheres, uma vez que não é um padrão de prática nas instituições de saúde pública em SA; assim, os níveis de IL-17A em nosso estudo não poderiam estar correlacionados com a gravidade da infecção pelo HIV., As nossas descobertas são preliminares e limitadas por uma pequena amostra. Uma coorte maior permitirá uma investigação mais aprofundada. Além disso, o papel do IL-17A na gravidez normotensiva versus pré-eclamptica precisa de ser investigado, e a expressão periférica do IL-17A precisa ser coligida com medidas na placenta. Este estudo restringiu-se às mulheres negras SA; assim, as nossas descobertas podem não se aplicar necessariamente a outros grupos étnicos.
6., Conclusão
os nossos resultados sugeriram que a IL-17A desempenha um papel na fisiopatologia da pré-eclampsia e que, na presença de infecção pelo VIH, a exposição crónica à HAART está associada a níveis aumentados de IL-17A que podem estar associados à fisiopatologia da EOPE. O nível de IL-17A pode ser utilizado como indicador de risco preditivo em EP associado ao VIH.
7. Dosagens
estudos anteriores centraram-se principalmente no papel da IL-17A com base no tipo de gravidez (N vs. PE) ou no estado do VIH (positivo vs. negativo)., Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo a relatar a expressão do IL-17A em mulheres negras sul-africanas com base no tipo de Gravidez, Idade Gestacional, estado de HIV e duração do HAART.
8. Estudos futuros
Mais estudos devem ser feitos sobre o papel da IL-17A com base no tipo de gravidez, idade gestacional, estado de HIV, e a duração da HAART em diferentes grupos étnicos, a fim de ver como esta citocina é regulada em outros grupos étnicos., Além disso, uma vez que os níveis séricos das citoquinas IL-17A foram testados a partir do sangue periférico circulante em vez da interface fetomaterna, estudos futuros devem ser feitos no soro a partir da interface fetomaterna, uma vez que a fonte primária da patogênese da pré-eclampsia surge da placenta.,eeclamptic
a Disponibilidade de Dados
Os conjuntos de dados gerados durante e/ou analisados durante o estudo estão disponíveis a partir do autor correspondente no pedido razoável.
pontos adicionais
significado clínico. Independentemente do Estado do VIH, o IL-17A está elevado nos normotensivos em comparação com as mulheres com EP, destacando o seu papel na manutenção normal da gravidez. A regulação da IL-17A em mulheres com EP seropositivas pode ser atribuída à exposição prolongada à HAART, em vez de à etiologia da PE.,
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.
agradecimentos
os autores desejam agradecer a Sra. Semone Thakoordeen-Reddy e a Sra. Louansha Nandlal. Este estudo foi financiado pelo UKZN College of Health Sciences e NRF grant number: 113138.