ciencia básica
El médico debe determinar si la mujer tiene un flujo fisiológico, una infección vulvovaginal, cervicitis o infección del tracto genital superior.
Las secreciones genitales normales son una mezcla de transudado a través de membranas mucosas, secreciones de estructuras glandulares y células epiteliales vaginales descamadas., Tanto la cantidad y consistencia de las secreciones cervicales como la descamación de las células epiteliales son dependientes de las hormonas y pueden aumentar durante la ovulación, premenstrual, con el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales. La descarga Normal es asintomática excepto por quejas ocasionales de secreciones excesivas. Una descarga fisiológica es generalmente clara a Blanca, no adherente a la pared vaginal y agrupada en el fórnix posterior. Puede aparecer no homógeno con grupos de células epiteliales descamadas. Tiene un pH inferior a 4.,5, sin olor ofensivo, y una abundancia de células epiteliales en microscopía salina. (Las mujeres con cantidades copiosas de células descamadas que de otra manera son asintomáticas son a menudo las que se presentan con frecuencia con «flujo vaginal recurrente.»)
Las principales causas de flujo vaginal anormal son las infecciones vaginales o cervicales. Las causas de las infecciones vaginales son Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis y Candida albicans. Las infecciones cervicales primarias que causan flujo vaginal son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Herpes simple. En The prepubertal girl, N., gonorrhoeae causa una infección vaginal en lugar de cervical.
Las causas no infecciosas del flujo vaginal incluyen vaginitis atrófica, cuerpo extraño, malignidad, dermatitis de contacto u otra irritación mecánica o química. Un dispositivo anticonceptivo intrauterino a veces puede causar flujo vaginal relacionado con cervicitis irritante crónica o endometritis.
la vaginosis bacteriana será el diagnóstico en el 40 al 50% de las mujeres que se presentan a consultas con vaginitis. Anteriormente se llamaba vaginitis de haemophilus y a menudo se le llama vaginitis inespecífica por su desafortunado nombre incorrecto., Más recientemente se ha llamado Gardnerella, por su organismo asociado.
Gardnerella es un bacilo corto, gramnegativo a variable que puede ser un colonizador en la vagina. Es controvertido si la propia Gardnerella produce los signos y síntomas de la enfermedad o si su relación simbiótica con los anaerobios vaginales es necesaria para producir la característica descarga gris, homogénea y maloliente. La enfermedad se limita a las mujeres sexualmente activas, pero se carece de pruebas claras de transmisión sexual, y la necesidad de tratamiento de las parejas no está clara., El diagnóstico se realiza mediante métodos de laboratorio. (Véase el capítulo 179 para los criterios.)
La vaginitis por Candida, o» levadura», ocurre con menos frecuencia de lo que los pacientes o los médicos creen. En un grupo de mujeres auto-referidas que se ofrecieron a ser parte de un estudio sobre infecciones crónicas recurrentes por levaduras, solo el 50% se encontró que tenía vaginitis por Candida. Cuando ocurre, el patógeno ofensivo suele ser Candida albicans. Una vez más, es controvertido si se trata de un colonizador normal de la vagina. Su patogenicidad no está relacionada con su concentración en la vagina; pequeñas cantidades pueden causar síntomas insoportables., Se ha pensado que la colonización bacteriana Normal es importante en la defensa contra la infección por Candida; por ejemplo, algunos lactobacilos inhiben el crecimiento de la Candida. Sin embargo, las mujeres con Candida todavía tienen lactobacilos predominantes en la tinción de gram del líquido vaginal. Esta creencia en la eficacia de los lactobacilos ha llevado al remedio casero del yogur que contiene lactobacillus, usado intravaginalmente con un aplicador o como ducha vaginal, para el tratamiento de la vaginitis. La transmisión Sexual no ha demostrado ser importante en la mayoría de los casos, aunque el tratamiento de parejas masculinas puede ayudar en casos recalcitrantes., Los factores del huésped (por ejemplo, tratamiento antibiótico reciente, embarazo, anticonceptivos orales) todos predisponen a la infección por levaduras. No se sabe por qué el embarazo y el uso de píldoras anticonceptivas orales predisponen a la infección por levaduras. La Diabetes mellitus fuera de control facilita el crecimiento de la levadura en la vagina, pero la mayoría de las mujeres con levadura recurrente no tienen diabetes. Las mujeres con diabetes corren el riesgo de contraer todas las formas de enfermedades de transmisión sexual y deben ser examinadas y tratadas adecuadamente., Algunas mujeres parecen estar particularmente predispuestas a la vaginitis por candida recurrente sin razón aparente, lo que les causa una morbilidad y un gasto considerables. Si esto se debe a la colonización del tracto gastrointestinal, la penetración profunda de la pared vaginal de la Candida u otros factores no se conoce y deja un problema frustrante para el paciente y el médico.
La vaginitis por Candida tiene la historia más característica de las vaginitis, siendo el prurito el síntoma más prominente, a menudo con secreción escasa o nula. La descarga, cuando está presente, puede parecerse al queso cottage., El eritema y la hinchazón de la vulva y las paredes vaginales están marcados. El diagnóstico es sugerido por la historia y confirmado por el examen físico y la preparación o cultivo de hidróxido de potasio.
Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado que crece bien a un pH de 6. Su papel como organismo de transmisión sexual ha sido bien establecido. Sin embargo, es un organismo común que a menudo se encuentra asintomáticamente en mujeres posmenopáusicas sexualmente inactivas. Puede estar asociado con otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente la gonorrea. Trichomonas infecta el epitelio escamoso, pero no columnar., La uretra y las glándulas de Skene a menudo están involucradas, lo que explica la necesidad de una terapia sistémica en lugar de local. El ectocérvix puede estar involucrado, con hemorragias puntiagudas produciendo el típico cuello uterino de fresa, pero esto se observa solo del 2 al 5% de las veces. La secreción puede ser de color gris o amarillo verdoso y no suele ser espumosa, pero suele ser excesiva. Trichomonas induce una respuesta leucocitaria polimorfonuclear fácilmente vista en preparaciones de montaje húmedo. El diagnóstico se realiza mediante montaje húmedo.,
ocasionalmente, el examen de flujo vaginal en montaje húmedo produce solo glóbulos blancos sin evidencia de tricomonas o mucopus del cuello uterino. Estas mujeres suelen tener un riesgo bajo de contraer enfermedades de transmisión sexual. La ectopía Cervical con inflamación, en lugar de infección, puede ser la causa. La causa de esta condición no se conoce, pero se deben buscar todas las fuentes habituales de vaginitis. Debido al mal uso del término vaginitis inespecífica, es probablemente mejor llamar a esto simplemente «vaginitis inflamatoria.,»
Las duchas vaginales de venta libre, el papel higiénico perfumado y los productos anticonceptivos son algunas de las etiologías más comunes para la irritación local y la dermatitis de contacto. Se deben buscar diafragmas y tampones olvidados con descargas malolientes. Las mujeres posmenopáusicas con mucosa vaginal atrófica pueden desarrollar una secreción acuosa, irritante, a veces maloliente secundaria a la irritación local, especialmente de las relaciones sexuales. Esto puede mezclarse con sangre y confundirse con sangrado posmenopáusico.,
la Cervicitis ha sido un término mal definido utilizado para referirse a una variedad de afecciones que incluyen un diagnóstico patológico, ectopia cervical e infección cervical verdadera. Es de esperar que el mayor interés en las enfermedades de transmisión sexual conduzca a criterios más precisos para su uso. En la actualidad, los patógenos cervicales infecciosos más importantes que pueden producir flujo vaginal incluyen N. gonorrhoeae, C. trachomatis y herpes simple. Se han desarrollado criterios objetivos para el diagnóstico de cervicitis mucopurulenta (ver capítulo 179)., La mayoría de las mujeres con cervicitis mucopurulenta tendrán gonorrea, clamidia o ambas. Ambos son patógenos del cuello uterino y del tracto genital femenino superior, así como de la uretra, y requieren tratamiento sistémico.