Nous Pharm. 2011;36(9):56-61.
Les saignements utérins excessifs peuvent être cycliques ou non cycliques.1 la perte de sang menstruelle moyenne varie entre 30 et 40 mL par cycle, la limite supérieure étant de 60 à 80 mL par cycle.1 la ménorragie est un saignement cyclique important qui survient lorsque la perte de sang menstruel dépasse 80 mL par cycle, et c’est la plainte gynécologique la plus courante.2 il se distingue des saignements non cycliques excessifs., Alors que de nombreuses femmes peuvent se plaindre subjectivement de saignements menstruels excessifs, les données suggèrent qu’en fait environ 30% des femmes en âge de procréer souffrent de ménorragie.3,4 en outre, il est bien établi que la perte menstruelle normale augmente avec l’âge, en particulier chez les femmes périménopausées.5
mécanisme
le cycle menstruel normal est le résultat de l’interaction de l’œstrogène, de la progestérone, de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l’hormone lutéinisante (LH)., À différents moments du cycle, une ou plusieurs de ces hormones entraînent la prolifération, la différenciation et la nécrose de l’endomètre, entraînant des saignements menstruels. L’ensemble du cycle peut être divisé en trois phases: la phase folliculaire, la phase ovulatoire, et la phase lutéale.
la FSH et la LH libérées par l’hypophyse antérieure stimulent le développement des follicules et la production d’estradiol—la phase folliculaire. Les niveaux élevés d’oestrogène induisent la prolifération de la muqueuse endométriale par un mécanisme de rétroaction négative sur la production de FSH., Il provoque également une augmentation de la LH, ce qui entraîne l’ovulation—la phase ovulatoire. Une fois que l’ovocyte est libéré du follicule mature, le corps jaune restant libère de la progestérone. Cela prépare la muqueuse de l’endomètre pour l’implantation. Si cela ne se produit pas, le corps jaune se désintègre et les niveaux d’hormones tombent—la phase lutéale. Cela provoque une dégradation de la muqueuse de l’endomètre et donc des menstruations. La chute des niveaux d’œstrogène et de progestérone stimule la production de niveaux de FSH et de LH par un mécanisme de rétroaction négative, et le cycle est répété.,6
Tout ce qui provoque un épaississement de l’endomètre, et donc augmente sa vascularisation, peut provoquer une ménorragie. La ménorragie peut être idiopathique ou à la suite de troubles sous-jacents tels que des tumeurs et des troubles endocriniens ou hormonaux.7 le symptôme le plus fréquent chez les femmes hémophiles est la ménorragie, et 5% à 24% des femmes atteintes de ménorragie ont également la maladie de von Willebrand.1,8 en plus de l’âge accru, les léiomyomes préménopausés, également appelés fibromes utérins, et les polypes de l’endomètre sont des facteurs de risque de ménorragie.,1
options de traitement
un traitement approprié doit être instauré après un historique, un examen et une investigation approfondis. Le traitement médicamenteux est normalement le premier mode de prise en charge pour les patients sans cause sous-jacente de ménorragie. Les options disponibles sont à la fois non hormonales et hormonales, et le choix du médicament doit tenir compte de la quantité de saignement, de toute douleur associée, des conditions existantes et des effets secondaires potentiels du traitement (tableau 1).3,7 les médicaments comprennent des traitements oraux ou intra-utérins, et les procédures chirurgicales sont parfois une option.,
Les Femmes Périménopausées souffrant de ménorragie peuvent, avec suffisamment d’informations et de soutien, opter pour une attente vigilante, bien que les symptômes s’aggravent avec l’âge.9 beaucoup de femmes atteintes de ménorragie deviennent anémiques en raison d’une perte de sang excessive. L’anémie doit être gérée de manière appropriée avec des suppléments de fer.,10
Anti-inflammatoires Non stéroïdiens
L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains) dans le traitement de la ménorragie est basée sur la constatation que le niveau de prostaglandines dans l’endomètre de femmes qui souffrent d’une perte excessive de sang pendant les règles est plus élevé que chez les femmes normales.7 en outre, des niveaux élevés d’oxyde nitrique augmentent la production de prostaglandines via la voie de la cyclooxygénase (COX) grâce à un mécanisme de rétroaction positive.,3 Les AINS inhibent les enzymes COX et se sont révélés plus efficaces que le placebo pour réduire la perte de sang.7 étant donné que les AINS sont moins efficaces mais aussi associés à moins d’effets secondaires que l’acide tranexamique, le danazol ou le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (LNG-IUS) 7, ils sont une option particulièrement appropriée pour les ménorragies plus légères ou les ménorragies associées à la douleur.
bien qu’aucun AINS ne soit supérieur à un autre, des études ont démontré que l’acide méfénamique ou le naproxène pris pendant 5 jours à partir du début du saignement peut réduire la perte de sang de 45%.,4 les doses typiques sont de 250 à 500 mg deux à quatre fois par jour pour l’acide méfénamique et le naproxène et de 600 à 1 200 mg/jour pour l’ibuprofène.3,4 étant donné que les AINS sont généralement associés à des effets secondaires gastro-intestinaux (IG), ils sont contre-indiqués chez les femmes présentant une ulcération peptique.11
antifibrinolytiques
Il a été démontré que l’endomètre des femmes atteintes de ménorragie présente des niveaux plus élevés d’activateurs du plasminogène que celui des femmes ayant un flux normal.4 les activateurs du plasminogène sont un groupe d’enzymes qui déclenchent la fibrinolyse lorsqu’ils sont à proximité du plasminogène et de la fibrine.,Les résidus de Lysine 4,12 sont mis à disposition lorsque le fibrinogène est converti en fibrine. Le plasminogène se lie aux résidus de lysine via les sites de liaison de la lysine et est converti en plasmine par l’activateur du plasminogène. La fibrine est dégradée en fragments plus petits par la plasmine.12
L’acide tranexamique est un dérivé synthétique de la lysine qui exerce son effet en bloquant les sites de liaison de la lysine sur le plasminogène, empêchant ainsi la dégradation de la fibrine.,4,12 des essais cliniques ont démontré que l’acide tranexamique est plus efficace pour réduire la perte de sang dans la ménorragie que l’acide méfénamique, le flurbiprofène et la noréthistérone en phase lutéale orale.10 s’il est utilisé sur plusieurs cycles, il peut réduire les saignements jusqu’à 60%.3
la dose normale recommandée d’acide tranexamique est de 1 à 1,5 g trois à quatre fois par jour pendant 3 à 4 jours à partir du jour où les saignements menstruels abondants commencent.12 La dose doit être réduite chez les patients atteints d’insuffisance rénale en raison du risque d’accumulation.,12
L’acide tranexamique est également associé à des effets secondaires gastro-intestinaux, notamment des nausées, des vomissements, de la diarrhée et une dyspepsie, ainsi qu’à des troubles de la vision des couleurs.12 étant donné que ces effets indésirables dépendent de la dose, ils peuvent être réduits en diminuant le nombre de jours pendant lesquels le médicament est pris.4 Patients sous acide tranexamique courent également le risque de développer une thrombose veineuse profonde (TVP), et son utilisation est contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de maladie thromboembolique.,12-14
bien qu’il ne soit pas aussi efficace que le GNL-IUS, l’acide tranexamique est une option non hormonale bien tolérée pour la prise en charge de la ménorragie qui ne peut pas être contrôlée par les AINS. Les données sur l’utilisation de l’acide tranexamique chez les femmes souffrant de troubles de la coagulation sont encore limitées.13
traitements hormonaux
progestatifs oraux: les progestatifs oraux, tels que la médroxyprogestérone, sont les médicaments les plus couramment utilisés pour la prise en charge de la ménorragie.1 chez les femmes ayant des cycles anovulatoires, les progestatifs aident à coordonner l’excrétion lorsqu’ils sont administrés aux jours 15 à 26 du cycle.,4 cependant, chez ceux qui ont des cycles ovulatoires normaux, leur utilisation n’est pas encore établie. L’Administration de progestatifs cycliques des jours 15 à 26 du cycle n’offre pas une plus grande efficacité que le danazol, l’acide tranexamique, les AINS ou le GNL-IUS.4,15 il a été démontré que les progestatifs oraux administrés les jours 5 à 26 du cycle menstruel réduisent efficacement la perte de sang menstruelle, mais moins que le LNG-IUS.1 une dose typique de médroxyprogestérone serait de 2,5 à 10 mg par jour par voie orale pendant 5 à 10 jours à partir du 16ème au 21ème jour supposé ou calculé du cycle menstruel.,11
les progestatifs oraux sont associés à des saignements irréguliers, des maux de tête et une sensibilité des seins.1,4 la gravité de ceux-ci est basée sur la dose et la durée du traitement.4 cependant, étant donné que ces agents ont peu de contre-indications, ils peuvent être utilisés pour traiter en toute sécurité les femmes âgées qui fument, les femmes qui présentent des facteurs de risque de maladie thromboembolique et celles qui souffrent de conditions qui augmentent le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral.,3
les progestatifs oraux peuvent être le médicament de choix chez les patients présentant des cycles anovulatoires et utiles dans le traitement à court terme de la ménorragie chez les patients présentant des cycles ovulatoires normaux.Des Doses de 1,15 aussi élevées que 30 mg par jour ont été utilisées pour empêcher les saignements torrentiels.
progestatifs intra-utérins: le système intra-utérin de lévonorgestrel (LNG-IUS), couramment utilisé comme contraceptif, a montré un avantage significatif sur les progestatifs oraux administrés pendant les jours 5 à 26 dans la réduction de la perte de sang menstruelle.1 des rapports récents ont montré une réduction de la perte de sang menstruel jusqu’à 96%.,16 le profil des effets indésirables est généralement plus faible et la satisfaction des patients plus élevée chez les patients utilisant un dispositif intra-utérin (DIU).1 les progestatifs DIU fournissent des concentrations thérapeutiques de libération d’hormones qui entraînent une atrophie de l’endomètre mais minimisent les effets secondaires.3,16 un dispositif typique délivre une dose de 20 mcg de lévonorgestrel toutes les 24 heures dans une formulation à libération prolongée qui dure jusqu’à 5 ans.1
Les Patients utilisant LNG-IUS peuvent présenter des saignements et des taches fréquents et variables.1 toute douleur ressentie pendant l’insertion peut être soulagée avec l’utilisation d’AINS., LNG-IUS a l’avantage supplémentaire de fournir une contraception efficace et peut soulager les symptômes de la dysménorrhée et réduire l’incidence de la maladie inflammatoire pelvienne.1 ces dispositifs sont également une alternative appropriée à une hystérectomie, en particulier chez les patients qui souhaitent préserver la fertilité, et ils offrent une réversibilité rapide.1,17
œstrogènes/progestatifs combinés: des études ont montré que la pilule contraceptive orale combinée fournit un certain contrôle sur le cycle menstruel et amincit l’endomètre., Les données probantes sont principalement basées sur la pratique; il n’y a pas suffisamment d’essais pour comparer cette forme de traitement à d’autres options disponibles pour le contrôle de la ménorragie.1,18 L’association pourrait être utile chez les femmes qui ont besoin de contrôler les saignements ainsi que d’une forme de contraception.3 comme il existe un risque de thromboembolie, la pilule contraceptive orale n’est pas la méthode préférée pour contrôler la perte de sang menstruel. Pour les mêmes raisons, il est contre-indiqué chez les patients présentant des facteurs prédisposants ou des antécédents de thromboembolie.,1 En outre, les contraceptifs oraux combinés peuvent entraîner une hypertension, une tolérance réduite au glucose, des modifications du métabolisme des lipides et une altération de la fonction hépatique.11
Danazol: Danazol agit en supprimant l’axe hypophyso-ovarien et en inhibant la production hypophysaire des gonadotrophines, hormones qui augmentent dans l’endomètre.11,19 c’est un dérivé chimique de la testostérone qui inhibe l’ovulation et réduit les niveaux d’œstrogènes.19 Danazol est plus efficace que le placebo et les AINS, mais moins efficace que les interventions chirurgicales pour réduire la perte de sang menstruel., Son efficacité par rapport à la pilule contraceptive orale combinée, aux progestatifs oraux et au LNG-IUS n’a pas encore été établie.10 Jusqu’à présent, la dose la plus acceptable en termes d’efficacité et d’effets indésirables est de 200 mg une fois par jour.20
bien que le danazol soit efficace pour réduire la perte de sang menstruel, il n’existe pas suffisamment de preuves pour étayer son utilisation dans la gestion de la ménorragie.1,19 Ceci est aggravé par le fait que le danazol peut produire des effets indésirables sur les androgènes entraînant des symptômes semblables à des hommes ainsi qu’un gain de poids et de l’acné.,19 par conséquent, danazol n’est pas le traitement de choix pour la gestion de la perte de sang menstruelle excessive.
inversement, puisque le danazol a la capacité d’augmenter de manière significative les taux d’hémoglobine et de ferritine sérique, il peut trouver sa place dans la prise en charge de la ménorragie chez les femmes anémiques.19 Cependant, le mécanisme par lequel est réalisé et l’importance de cet effet n’ont pas encore été établies.11 L’utilisation de Danazol peut également entraîner de l’irritabilité, des douleurs musculo-squelettiques, des bouffées de chaleur, une atrophie mammaire et, lorsqu’il est utilisé pendant de longues périodes, des troubles hépatiques.,19 Il est considéré comme un traitement de deuxième intention pour la gestion de la perte de sang excessive.
Analogues de L’Hormone libérant la gonadotrophine (GnRH): les analogues de la GnRH sont des agonistes compétitifs au niveau des récepteurs de la GnRH dans l’hypophyse. Les cellules libérant de la GnRH sont finalement désensibilisées, ce qui entraîne un État hypogonadotrope, ce qui provoque une hypoestrogénie, une atrophie de l’endomètre et une aménorrhée.20
Il n’y a pas beaucoup de preuves à l’appui de l’utilisation d’analogues de la GnRH dans la prise en charge de la ménorragie.21 pour ajouter à cela, les analogues de la GnRH sont associés à un certain nombre d’effets indésirables qui limitent leur utilisation.,21 on sait qu’ils provoquent une déminéralisation osseuse allant jusqu’à 5% chez les femmes qui les prennent depuis plus de 6 mois.20 cet effet indésirable peut être inversé à l’arrêt du traitement.11 les autres effets secondaires, également associés à la perte d’œstrogène, comprennent les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, la sécheresse vaginale, la dyspareunie et la perte de libido.20
bien qu’ils n’aient pas d’effet contraceptif fiable, une étude a montré que l’ajout de L’analogue de la GnRH, la goséréline, à un contraceptif à faible dose permet un contrôle efficace des saignements menstruels abondants.,22 une étude antérieure a démontré que la goséréline est un traitement pratique et sûr dans la gestion de la ménorragie et de l’anémie sévère chez les femmes atteintes de leiomyomata uteri.23 dans l’ensemble, les analogues de la GnRH sont considérés comme un traitement de deuxième intention dans le traitement de la ménorragie.20
Options Chirurgicales
en dernier recours, les femmes souffrant de ménorragie peut opter pour des procédures chirurgicales. Les procédures de première génération sont effectuées avec un hystéroscope et nécessitent une anesthésie générale, tandis que les procédures de deuxième génération sont des techniques aveugles effectuées sans hystéroscope (tableau 2)., Les deux techniques offrent des taux similaires de soulagement des symptômes et de satisfaction des patients.24
l’Hystérectomie est peut-être la plus définitive dans le traitement des ménorragies, mais il peut être très coûteux.1 c’est une intervention chirurgicale majeure qui implique l’ablation de l’utérus et entraîne une perte complète de fertilité.9
l’ablation de l’endomètre est moins invasive et plus rentable, atteignant des taux de satisfaction des patients d’environ 90% et une aménorrhée chez environ 50% des patients.,3 alors que l’utérus est maintenu avec des techniques d’ablation, le patient perd sa fertilité.9 cette technique enlève toute l’épaisseur de l’endomètre et est préférée par la plupart des femmes car c’est une procédure moins invasive. La goséréline et le danazol sont utiles pour préparer l’endomètre avant une procédure d’ablation de l’endomètre à roulettes.25
une embolisation de l’artère utérine (UAE) est une procédure par laquelle les deux artères utérines sont complètement obstruées par des emboles particulaires.,9 UAE réduit la perte menstruelle d’environ 85%, bien qu’elle soit associée à un nombre plus élevé de complications et de réadmissions à l’hôpital que chez les patients qui subissent une hystérectomie.9
CONCLUSION
avec la vaste gamme d’options efficaces de traitement hormonal et non hormonal disponibles sur le marché, les professionnels de la santé, y compris les pharmaciens, sont en mesure de gérer avec succès la ménorragie. Les femmes devraient être activement impliquées dans le processus de décision lors de la sélection d’un mode de thérapie approprié.