US Pharm. 2011;36(9):56-61. excessieve uteriene bloedingen kunnen cyclisch of niet-cyclisch zijn.1 gemiddeld menstruatiebloedverlies varieert tussen 30 en 40 mL per cyclus, waarbij de bovengrens 60 tot 80 mL per cyclus is.1 Menorrhagia is zware cyclische bloeden dat optreedt wanneer menstruele bloedverlies groter is dan 80 mL per cyclus, en het is de meest voorkomende gynaecologische klacht.2 Het onderscheidt zich van overmatig niet-cyclisch bloeden., Hoewel veel vrouwen subjectief kunnen klagen over overmatige menstruatie bloeden, gegevens suggereren dat in feite rond 30% van de vrouwen van reproductieve leeftijd ervaring menorragie.3,4 verder is het duidelijk dat het normale menstruatieverlies toeneemt met de leeftijd, vooral bij perimenopauzale vrouwen.5
mechanisme
de normale menstruatiecyclus is het resultaat van de interactie tussen oestrogeen, progesteron, follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH)., Op verschillende tijdstippen van de cyclus resulteren één of meer van deze hormonen in proliferatie, differentiatie en necrose van het endometrium, wat resulteert in menstruele bloedingen. De hele cyclus kan worden onderverdeeld in drie fasen: de folliculaire fase, de ovulatoire fase en de luteale fase.
FSH en LH afgegeven door de hypofyse stimuleren de ontwikkeling van follikels en de productie van oestradiol—de folliculaire fase. De verhoogde oestrogeenniveaus veroorzaken de proliferatie van het endometriumvoering door een negatief feedbackmechanisme op FSH-productie., Het veroorzaakt ook een toename van LH, wat resulteert in ovulatie—de ovulatoire fase. Zodra de eicel wordt vrijgegeven van de rijpe follikel, de resterende corpus luteum releases progesteron. Dit bereidt de bekleding van het endometrium voor op implantatie. Als dat niet gebeurt, desintegreert het corpus luteum en de hormoonspiegels dalen-de luteale fase. Dit veroorzaakt een afbraak van de endometriumvoering en dus menstruatie. De daling van oestrogeen en progesterone niveaus bevordert de productie van FSH en LH niveaus door een negatief terugkoppelen mechanisme, en de cyclus wordt herhaald.,6
alles dat verdikking van het endometrium veroorzaakt en daardoor de vascularisatie verhoogt, kan menorragie veroorzaken. Menorrhagia kan idiopathische of als gevolg van onderliggende aandoeningen zoals tumoren en endocriene of hormonale stoornissen.7 het meest voorkomende symptoom ervaren door hemofilie vrouwen is menorragie, en 5% tot 24% van de vrouwen met menorragie hebben ook de ziekte van von Willebrand.Naast een verhoogde leeftijd zijn premenopauzale leiomyomata, ook wel baarmoederfibroiden genoemd, en endometriumpoliepen risicofactoren voor menorragie.,1
behandelingsopties
geschikte behandeling dient te worden gestart na een grondige voorgeschiedenis, onderzoek en onderzoek. Medicamenteuze behandeling is normaal gesproken de eerste manier van beheer voor patiënten zonder onderliggende oorzaak van menorragie. De beschikbare opties zijn zowel niet-hormonale als hormonale, en bij de keuze van het geneesmiddel moet rekening worden gehouden met de hoeveelheid bloedingen, eventuele bijbehorende pijn, bestaande aandoeningen en mogelijke bijwerkingen van de behandeling (tabel 1).3,7 Drugs omvatten orale of intra-uteriene behandelingen, en chirurgische procedures zijn soms een optie.,
perimenopauzale vrouwen die lijden aan menorragie kunnen, met voldoende informatie en ondersteuning, kiezen voor waakzaam wachten, hoewel de symptomen verergeren met de leeftijd.9 veel vrouwen met menorragie worden bloedarmoede als gevolg van overmatig bloedverlies. De bloedarmoede moet goed worden beheerd met ijzer supplementen.,10
niet-steroïdale Anti-inflammatoire geneesmiddelen
het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) bij de behandeling van menorragie is gebaseerd op de bevinding dat de prostaglandinespiegel in het endometrium van vrouwen die lijden aan overmatig bloedverlies tijdens de menstruatie hoger is dan bij normale vrouwen.7 voorts verhogen verhoogde niveaus van stikstofmonoxide de productie van prostaglandinen via de cyclo-oxygenase (COX) route door een positief terugkoppelingsmechanisme.,NSAID ‘ s werken door het remmen van COX-enzymen en het is aangetoond dat ze effectiever zijn dan placebo voor het verminderen van bloedverlies.Aangezien NSAID ‘ s minder effectief zijn, maar ook gepaard gaan met minder bijwerkingen dan tranexaminezuur, danazol of het levonorgestrel-releasing intra-uteriene systeem (LNG-IUS) 7,zijn ze een bijzonder geschikte optie voor mildere menorragie of menorragie geassocieerd met pijn.
hoewel geen van de NSAID ‘ s superieur is aan een andere, hebben studies aangetoond dat mefenaminezuur of naproxen, ingenomen gedurende 5 dagen vanaf het begin van de bloeding, het bloedverlies met 45% kan verminderen.,4 typische doses zijn 250 tot 500 mg twee tot vier keer per dag voor mefenaminezuur en naproxen en 600 tot 1.200 mg/dag voor ibuprofen.3,4 aangezien NSAID ‘ s vaak geassocieerd worden met gastro-intestinale (GI) bijwerkingen, zijn ze gecontra-indiceerd bij vrouwen met peptische ulceratie.
antifibrinolytica
het endometrium van vrouwen die menorragie ervaren, heeft hogere concentraties plasminogeenactivatoren dan bij vrouwen met een normale flow.Plasminogeenactivatoren zijn een groep enzymen die fibrinolyse veroorzaken wanneer ze zich in de nabijheid van plasminogeen en fibrine bevinden.,4,12 Lysineresiduen worden beschikbaar gesteld wanneer fibrinogeen wordt omgezet in fibrine. Het plasminogeen bindt via lysinebindingsplaatsen aan de lysineresiduen en wordt door de plasminogeenactivator omgezet in plasmine. Fibrine wordt afgebroken tot kleinere fragmenten door plasmine.12
Tranexaminezuur is een synthetisch lysinederivaat dat zijn effect uitoefent door lysinebindingsplaatsen op plasminogeen te blokkeren, waardoor fibrineafbraak wordt voorkomen.,4,12 klinische proeven hebben aangetoond dat tranexamic zuur efficiënter is bij het verminderen van bloedverlies in menorrhagia dan Mefenamic zuur, flurbiprofen, en mondelinge luteal fase norethisterone.10 indien gebruikt over verscheidene cycli, kan het aftappen met tot 60% verminderen.3
de normale aanbevolen dosis tranexaminezuur is 1 tot 1,5 g driemaal daags gedurende 3 tot 4 dagen, gestart op de dag dat zware menstruatiebloedingen beginnen.De dosis moet worden verlaagd bij patiënten met nierfalen vanwege het risico op accumulatie.,
Tranexaminezuur wordt ook geassocieerd met GI-bijwerkingen, waaronder misselijkheid, braken, diarree en dyspepsie, evenals stoornissen in het kleurenzicht.Aangezien deze bijwerkingen dosisafhankelijk zijn, kunnen ze worden verminderd door het aantal dagen te verminderen waarvoor het geneesmiddel wordt ingenomen.Patiënten die tranexaminezuur gebruiken lopen ook het risico diepveneuze trombose (DVT) te ontwikkelen en het gebruik ervan is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombo-embolische aandoeningen.,Hoewel tranexaminezuur niet zo werkzaam is als LNG-IUS, is het een goed verdragen niet-hormonale optie voor de behandeling van menorragie die niet onder controle kan worden gehouden met NSAID ‘ s. Gegevens over het gebruik van tranexaminezuur bij vrouwen met bloedingsstoornissen zijn nog steeds beperkt.13
hormonale behandelingen
orale progestagenen: orale progestagenen, zoals medroxyprogesteron, zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor de behandeling van menorragie.1 bij vrouwen met anovulatoire cycli, helpen progestogenen het afwerpen te coördineren wanneer gegeven in dagen 15 tot 26 van de cyclus.,4 echter, in die met normale ovulatoire cycli, hun gebruik moet nog worden vastgesteld. Toediening van cyclische progestagenen van dag 15 tot 26 van de cyclus biedt geen grotere werkzaamheid dan danazol, tranexaminezuur, NSAID ‘ s of LNG-IUS.4,15 het is aangetoond dat orale progestogenen gegeven op dagen 5 tot 26 van de menstruele cyclus effectief verminderen menstruele bloedverlies, maar minder dan LNG-IUS.1 een typische dosis medroxyprogesteron zou 2,5 tot 10 mg per dag via de mond gedurende 5 tot 10 dagen beginnen op de veronderstelde of berekende 16e tot 21e dag van de menstruele cyclus.,
orale progestagenen worden geassocieerd met onregelmatige bloedingen, hoofdpijn en gevoeligheid van de borst.De ernst hiervan is gebaseerd op de dosis en de duur van de behandeling.4 omdat deze middelen echter weinig contra-indicaties hebben, kunnen ze worden gebruikt om oudere vrouwen die roken, vrouwen met risicofactoren voor trombo-embolische aandoeningen en mensen die lijden aan aandoeningen die het risico op een hartaanval of beroerte verhogen, veilig te behandelen.,3
orale progestagenen kunnen het beste geneesmiddel zijn bij patiënten met anovulatoire cycli en nuttig bij de kortetermijnbehandeling van menorragie bij patiënten met normale ovulatoire cycli.1,15 Doses tot 30 mg per dag zijn gebruikt om torrentiale bloedingen te verhinderen.
intra-uteriene progestagenen: het levonorgestrel intra-uteriene systeem (LNG-IUS), vaak gebruikt als contraceptivum, heeft een significant voordeel ten opzichte van orale progestagenen die gedurende dag 5 tot en met 26 worden toegediend voor de vermindering van menstruatiebloedverlies.1 recente rapporten hebben een vermindering van menstruatiebloedverlies met 96% aangetoond.,Het bijwerkingsprofiel is over het algemeen lager en de tevredenheid van de patiënt is hoger bij patiënten die een intra-uteriene device (IUD) gebruiken.1 de IUD progestogenen bieden therapeutische concentraties van hormoonversie die resulteren in endometriumatrofie maar bijwerkingen minimaliseren.3,16 een typisch hulpmiddel levert elke 24 uur een dosis van 20 mcg levonorgestrel in een formulering met verlengde afgifte die tot 5 jaar aanhoudt.1
patiënten die LNG-IUS gebruiken, kunnen frequente en variabele bloedingen en spotting ervaren.1 elke pijn die wordt ervaren tijdens het inbrengen kan worden verlicht met het gebruik van NSAID ‘ s., LNG-IUS heeft het extra voordeel van het verstrekken van effectieve anticonceptie en kan de symptomen van dysmenorroe verlichten en de incidentie van bekken ontstekingsziekte verminderen.1 Deze hulpmiddelen zijn ook een geschikt alternatief voor een hysterectomie, met name bij patiënten die de vruchtbaarheid willen behouden, en ze bieden een snelle omkeerbaarheid.1,17
gecombineerde oestrogenen / progestagenen: Studies hebben aangetoond dat de gecombineerde orale anticonceptiepil enige controle biedt over de menstruatiecyclus en het endometrium verdunt., Het bewijs is voornamelijk op de praktijk gebaseerd; er zijn onvoldoende studies om deze vorm van behandeling te vergelijken met andere beschikbare opties voor de bestrijding van menorragie.De combinatie kan nuttig zijn bij vrouwen die controle van de bloeding en een vorm van anticonceptie nodig hebben.Aangezien er een risico op trombo-embolie bestaat, is de orale anticonceptiepil niet de geprefereerde methode om het menstruatiebloedverlies onder controle te houden. Om dezelfde redenen is het gecontra-indiceerd bij patiënten met predisponerende factoren of een voorgeschiedenis van trombo-embolie.,1 bovendien kunnen gecombineerde orale anticonceptiva hypertensie, verminderde glucosetolerantie, veranderingen in het lipidenmetabolisme en verminderde leverfunctie veroorzaken.
Danazol: Danazol werkt door het onderdrukken van de hypofyse-ovariale as en het remmen van de hypofyse-output van gonadotrofinen, hormonen die in het endometrium toenemen.11,19 het is een chemisch derivaat van testosteron dat ovulatie remt en oestrogeenniveaus vermindert.Danazol is werkzamer dan placebo en NSAID ‘ s, maar minder effectief dan chirurgische ingrepen voor het verminderen van menstruatiebloedverlies., Zijn doeltreffendheid in vergelijking met de gecombineerde mondelinge contraceptieve pil, mondelinge progestogenen, en LNG-IUS is nog niet vastgesteld.10 tot nu toe is de meest aanvaardbare dosis in termen van werkzaamheid en bijwerkingen 200 mg eenmaal daags.
hoewel danazol effectief is in het verminderen van menstrueel bloedverlies, is er onvoldoende bewijs om het gebruik ervan bij de behandeling van menorragie te ondersteunen.1,19 dit wordt verergerd door het feit dat danazol ongunstige androgen gevolgen resulterend in mannelijke-als symptomen samen met gewichtstoename en acne kan veroorzaken.,Daarom is danazol niet de voorkeursbehandeling voor de behandeling van overmatig menstruatiebloedverlies.
omgekeerd kan danazol, aangezien het in staat is de hemoglobine-en serumferritinespiegels significant te verhogen, zijn plaats vinden in de behandeling van menorragie bij vrouwen die bloedarmoede hebben.19 het mechanisme waarmee dit wordt bereikt en het belang van dit effect zijn echter nog niet vastgesteld.Het gebruik van Danazol kan ook leiden tot prikkelbaarheid, spier-en skeletpijn, opvliegers, borstatrofie en, bij langdurig gebruik, leveraandoeningen.,Het wordt beschouwd als een tweedelijnstherapie voor de behandeling van overmatig bloedverlies.
gonadotropine-Releasing Hormone (GnRH) – analogen: GnRH-analogen zijn competitieve agonisten op GnRH-receptoren in de hypofyse. GnRH-bevrijdende cellen worden uiteindelijk ongevoelig gemaakt, resulterend in een hypogonadotropic staat, die hypoestrogenism, endometrial atrophy, en amenorroe veroorzaakt.
Er is niet veel bewijs dat het gebruik van GnRH-analogen bij de behandeling van menorragie ondersteunt.21 om hieraan toe te voegen, worden GnRH-analogen geassocieerd met een aantal nadelige effecten die hun gebruik beperken.,Het is bekend dat ze botdemineralisatie tot 5% kunnen veroorzaken bij vrouwen die ze meer dan 6 maanden gebruiken.Deze bijwerking kan worden teruggedraaid bij het staken van de behandeling.11 andere bijwerkingen, ook geassocieerd met het verlies van oestrogeen, omvatten opvliegers, nachtelijk zweten, vaginale droogheid, dyspareunia, en verlies van libido.Hoewel ze geen betrouwbaar anticonceptief effect hebben, toonde één studie aan dat de toevoeging van het GnRH-analoog goserelin aan een laag gedoseerd anticonceptivum zorgt voor een effectieve controle van zware menstruatiebloedingen.,Een eerdere studie toonde aan dat goserelin een praktische en veilige behandeling is bij de behandeling van menorragie en ernstige anemie bij vrouwen met leiomyomata uteri.Over het algemeen worden GnRH-analogen beschouwd als tweedelijnstherapie bij de behandeling van menorragie.
chirurgische opties
als laatste redmiddel kunnen vrouwen die lijden aan menorragie kiezen voor chirurgische ingrepen. Procedures van de eerste generatie worden uitgevoerd met een hysteroscoop en vereisen algehele anesthesie, terwijl procedures van de tweede generatie blinde technieken zijn die zonder een hysteroscoop worden uitgevoerd (tabel 2)., Beide technieken bieden vergelijkbare tarieven voor symptoomverlichting en patiënttevredenheid.24
hysterectomie is misschien wel de meest definitieve behandeling voor menorragie, maar het kan vrij duur zijn.1 Het is een belangrijke chirurgische procedure die verwijdering van de baarmoeder impliceert en resulteert in volledig verlies van vruchtbaarheid.Endometriumablatie is minder invasief en kosteneffectiever, met een patiënttevredenheid van ongeveer 90% en amenorroe bij ongeveer 50% van de patiënten.,3 terwijl de baarmoeder wordt gehandhaafd met ablatietechnieken, verliest de patiënt vruchtbaarheid.9 Deze techniek verwijdert de gehele dikte van het endometrium en heeft de voorkeur van de meeste vrouwen omdat het een minder invasieve procedure. Zowel goserelin als danazol zijn nuttig bij het voorbereiden van het endometrium voor een rollerball endometrium ablatie procedure.25
een embolisatie van de uteriene slagaders (VAE) is een procedure waarbij beide uteriene slagaders volledig worden afgesloten met partikelemboli.,9 VAE vermindert menstruatieverlies met ongeveer 85%, hoewel het wordt geassocieerd met een hoger aantal complicaties en ziekenhuisaannames dan bij patiënten die hysterectomie ondergaan.
conclusie
met de brede waaier van effectieve hormonale en niet-hormonale behandelingsopties die op de markt beschikbaar zijn, zijn beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, met inbegrip van apothekers, in staat om menorragie met succes te behandelen. Vrouwen moeten actief betrokken zijn bij het besluitvormingsproces bij het selecteren van een geschikte wijze van therapie.