US Pharm. 2011;36(9):56-61.
nadmierne krwawienie z macicy może mieć charakter cykliczny lub niecykliczny.1 średnia utrata krwi miesiączkowej waha się od 30 do 40 mL na cykl, górna granica wynosi 60 do 80 mL na cykl.1 krwotok miesiączkowy to ciężkie cykliczne krwawienie, które występuje, gdy utrata krwi miesiączkowej przekracza 80 mL na cykl i jest to najczęstsza dolegliwość ginekologiczna.2 charakteryzuje się nadmiernym krwawieniem niecyklicznym., Podczas gdy wiele kobiet może subiektywnie skarżyć się na nadmierne krwawienie miesiączkowe, dane sugerują, że w rzeczywistości około 30% kobiet w wieku rozrodczym doświadcza krwotoku miesiączkowego.3,4 ponadto dobrze ustalono, że prawidłowa utrata miesiączki wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.5
mechanizm
normalny cykl miesiączkowy jest wynikiem interakcji estrogenu, progesteronu, hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH)., W różnych okresach cyklu jeden lub więcej z tych hormonów powoduje proliferację, różnicowanie i martwicę endometrium, powodując krwawienie miesiączkowe. Cały cykl można podzielić na trzy fazy: fazę pęcherzykową, fazę owulacyjną i fazę lutealną.
FSH i LH uwalniane przez przedni płat przysadki stymulują rozwój pęcherzyków i produkcję estradiolu—fazy pęcherzykowej. Podwyższony poziom estrogenu indukuje proliferację błony śluzowej endometrium poprzez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego na produkcję FSH., Powoduje również wzrost LH, co skutkuje owulacją-fazą owulacyjną. Po uwolnieniu oocytu z dojrzałego pęcherzyka, Pozostałe ciałko żółte uwalnia progesteron. To przygotowuje wyściółkę endometrium do implantacji. Jeśli tak się nie stanie, ciałko żółte rozpada się i spada poziom hormonów—faza lutealna. Powoduje to rozpad błony śluzowej endometrium, a tym samym miesiączkę. Spadek poziomu estrogenu i progesteronu stymuluje produkcję poziomów FSH i LH poprzez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego, a cykl jest powtarzany.,6
wszystko, co powoduje zgrubienie endometrium, a tym samym zwiększa jego unaczynienie, może powodować krwotok miesiączkowy. Krwotok miesiączkowy może być idiopatyczny lub w wyniku podstawowych zaburzeń, takich jak guzy i zaburzenia endokrynologiczne lub hormonalne.7 najczęstszym objawem doświadczanym przez kobiety z hemofilią jest krwotok miesiączkowy, a 5% do 24% kobiet z krwotokiem miesiączkowym ma również chorobę von Willebranda.1,8 oprócz zwiększonego wieku, przedmenopauzalne mięśniaki macicy, znane również jako mięśniaki macicy, i polipy endometrium są czynnikami ryzyka krwotoku miesiączkowego.,1
opcje leczenia
odpowiednie leczenie należy rozpocząć po dokładnym wywiadzie, badaniu i badaniu. Leczenie farmakologiczne jest zwykle pierwszym sposobem postępowania u pacjentów bez podstawowej przyczyny krwotoku miesiączkowego. Dostępne opcje są zarówno niehormonalne, jak i hormonalne, a wybór leku powinien uwzględniać ilość krwawienia, towarzyszący ból, istniejące warunki i potencjalne skutki uboczne leczenia(tabela 1).3,7 leki obejmują zabiegi doustne lub wewnątrzmaciczne, a zabiegi chirurgiczne są czasami opcją.,
kobiety okołomenopauzalne cierpiące na krwotok miesiączkowy mogą, mając wystarczające informacje i wsparcie, zdecydować się na uważne oczekiwanie, chociaż objawy nasilają się wraz z wiekiem.9 wiele kobiet z krwotokiem miesiączkowym staje się anemią z powodu nadmiernej utraty krwi. Niedokrwistość musi być odpowiednio zarządzane z suplementów żelaza.,10
niesteroidowe leki przeciwzapalne
stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w leczeniu krwotoku miesiączkowego opiera się na stwierdzeniu, że poziom prostaglandyn w endometrium kobiet, które cierpią z powodu nadmiernej utraty krwi podczas miesiączki, wynosi wyższe niż u normalnych kobiet.Ponadto podwyższony poziom tlenku azotu zwiększa produkcję prostaglandyn za pośrednictwem szlaku cyklooksygenazy (COX) poprzez mechanizm dodatniego sprzężenia zwrotnego.,3 NLPZ działają hamując enzymy COX i wykazano, że są bardziej skuteczne niż placebo w zmniejszaniu utraty krwi.7 ponieważ NLPZ są mniej skuteczne, ale również wiążą się z mniejszymi skutkami ubocznymi niż kwas traneksamowy, danazol lub system wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel (LNG-IUS),7 są szczególnie odpowiednią opcją dla łagodniejszego krwotoku miesiączkowego lub krwotoku miesiączkowego związanego z bólem.
chociaż żaden z NLPZ nie okazał się lepszy od innych, badania wykazały, że kwas mefenamowy lub naproksen przyjmowany przez 5 dni, począwszy od początku krwawienia, mogą zmniejszyć utratę krwi o 45%.,4 typowe dawki to 250 do 500 mg dwa do czterech razy dziennie dla kwasu mefenamowego i naproksen i 600 do 1200 mg/dobę dla ibuprofenu.3,4 ponieważ niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są często związane z działaniami niepożądanymi ze strony przewodu pokarmowego (IG), są przeciwwskazane u kobiet z owrzodzeniem trawiennym.
leki Przeciwfibrynolityczne
wykazano, że endometrium u kobiet, u których występuje krwotok miesiączkowy, ma wyższe stężenie aktywatorów plazminogenu niż u kobiet z prawidłowym przepływem.4 aktywatory plazminogenu są grupą enzymów, które wywołują fibrynolizę, gdy znajdują się w pobliżu plazminogenu i fibryny.,Po przekształceniu fibrynogenu w fibrynę udostępnia się 4,12 reszt lizyny. Plazminogen wiąże się z resztami lizyny poprzez miejsca wiązania lizyny i jest przekształcany w plazminę przez aktywator plazminogenu. Fibryna jest rozkładana do mniejszych fragmentów przez plazminę.12
kwas traneksamowy jest syntetyczną pochodną lizyny, która działa poprzez blokowanie miejsc wiązania lizyny na plazminogenie, zapobiegając w ten sposób degradacji fibryny.,4,12 badania kliniczne wykazały, że kwas traneksamowy jest bardziej skuteczny w zmniejszaniu utraty krwi w krwotoku miesiączkowym niż kwas mefenamowy, flurbiprofen i doustna faza lutealna noretysteronu.10 W przypadku stosowania przez kilka cykli może zmniejszyć krwawienie nawet o 60%.3
normalna zalecana dawka kwasu traneksamowego wynosi od 1 do 1,5 g trzy do czterech razy na dobę przez 3 do 4 dni, rozpoczynając się w dniu, w którym zaczyna się obfite krwawienie miesiączkowe.U pacjentów z niewydolnością nerek należy zmniejszyć dawkę ze względu na ryzyko kumulacji.,12
kwas traneksamowy jest również związany ze skutkami ubocznymi przewodu pokarmowego, takimi jak nudności, wymioty, biegunka i niestrawność, a także zaburzenia widzenia kolorów.Ponieważ te działania niepożądane są zależne od dawki, można je zmniejszyć poprzez zmniejszenie liczby dni, w których lek jest przyjmowany.U pacjentów leczonych kwasem traneksamowym istnieje również ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich (ang. deep venous thrombosis, DVT), a jego stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie.,12-14
chociaż kwas traneksamowy nie jest tak skuteczny jak LNG-IUS, jest dobrze tolerowanym niehormonalnym rozwiązaniem w leczeniu krwotoku miesiączkowego, którego nie można kontrolować za pomocą NLPZ. Dane dotyczące stosowania kwasu traneksamowego u kobiet z zaburzeniami krzepnięcia są nadal ograniczone.13
leczenie hormonalne
progestageny doustne: progestageny doustne, takie jak medroksyprogesteron, są najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu krwotoku miesiączkowego.1 u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi progestageny pomagają koordynować wydalanie w dniach od 15 do 26 cyklu.,Jednak u osób z prawidłowymi cyklami owulacyjnymi ich stosowanie nie zostało jeszcze ustalone. Podawanie cyklicznych progestagenów od 15 do 26 dni cyklu nie zapewnia większej skuteczności niż danazol, kwas traneksamowy, NLPZ lub LNG-IUS.4,15 wykazano, że doustne progestageny podawane w dniach od 5 do 26 cyklu miesiączkowego skutecznie zmniejszają utratę krwi miesiączkowej, ale mniej niż LNG-IUS.1 typowa dawka medroksyprogesteronu wynosiłaby od 2,5 do 10 mg na dobę doustnie przez 5 do 10 dni, począwszy od zakładanego lub obliczonego 16 do 21 dnia cyklu miesiączkowego.,11
progestageny doustne są związane z nieregularnym krwawieniem, bólami głowy i tkliwością piersi.Nasilenie tych objawów zależy od dawki i czasu trwania leczenia.Jednakże, ponieważ leki te mają niewiele przeciwwskazań, można je bezpiecznie stosować w leczeniu starszych kobiet palących, kobiet z czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej oraz tych, które cierpią na choroby zwiększające ryzyko zawału serca lub udaru mózgu.,3
doustne progestageny mogą być lekiem z wyboru u pacjentów z cyklami bezowulacyjnymi i przydatne w krótkotrwałym leczeniu krwotoku miesiączkowego u pacjentów z prawidłowymi cyklami owulacyjnymi.W celu utrudnienia krwawień ulewnych stosowano 1,15 dawek do 30 mg na dobę.
progestageny wewnątrzmaciczne: układ wewnątrzmaciczny lewonorgestrelu (LNG-IUS), powszechnie stosowany jako środek antykoncepcyjny, wykazał znaczącą korzyść w porównaniu z progestagenami doustnymi podawanymi w dniach 5-26 w zmniejszaniu utraty krwi miesiączkowej.1 ostatnie doniesienia wykazały zmniejszenie utraty krwi miesiączkowej nawet o 96%.,Profil działań niepożądanych jest na ogół niższy, a zadowolenie pacjentów jest wyższe u pacjentów stosujących urządzenie wewnątrzmaciczne (IUD).1 progestageny IUD zapewniają terapeutyczne stężenia uwalniania hormonów, które powodują zanik endometrium, ale minimalizują skutki uboczne.3,16 typowe urządzenie dostarcza dawkę 20 mcg lewonorgestrelu co 24 godziny w postaci o przedłużonym uwalnianiu, która trwa do 5 lat.1
u pacjentów stosujących LNG-IUS mogą wystąpić częste i zmienne krwawienia i plamienia.1 każdy ból odczuwany podczas wkładania można złagodzić za pomocą NLPZ., LNG-IUS ma dodatkową zaletę zapewnienia skutecznej antykoncepcji i może złagodzić objawy bolesnego miesiączkowania i zmniejszyć częstość występowania choroby zapalnej narządów miednicy mniejszej.1 urządzenia te są również odpowiednią alternatywą dla histerektomii, szczególnie u pacjentów, którzy chcą zachować płodność i oferują szybką odwracalność.1,17
złożone estrogeny / progestageny: badania wykazały, że złożone doustne środki antykoncepcyjne zapewniają pewną kontrolę nad cyklem miesiączkowym i rozrzedzają endometrium., Dowody są przede wszystkim oparte na praktyce; nie ma wystarczających badań, aby porównać tę formę leczenia z innymi dostępnymi opcjami kontroli krwotoku miesiączkowego.1,18 to skojarzenie może być przydatne u kobiet, które wymagają kontroli krwawienia, jak również jako forma antykoncepcji.Ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, doustne środki antykoncepcyjne nie są preferowaną metodą kontrolowania utraty krwi miesiączkowej. Z tych samych powodów jest przeciwwskazany u pacjentów z czynnikami predysponującymi lub z chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie.,1 ponadto złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować nadciśnienie tętnicze, zmniejszoną tolerancję glukozy, zmiany w metabolizmie lipidów i zaburzenia czynności wątroby.11
Danazol: Danazol działa poprzez hamowanie osi przysadka-jajnik i hamowanie produkcji gonadotropin w przysadce, hormonów, które zwiększają endometrium.11,19 jest chemiczną pochodną testosteronu, który hamuje owulację i zmniejsza poziom estrogenu.Danazol jest skuteczniejszy niż placebo i NLPZ, ale mniej skuteczny niż zabiegi chirurgiczne w zmniejszaniu menstruacyjnej utraty krwi., Jego skuteczność w porównaniu do złożonych doustnych tabletek antykoncepcyjnych, doustnych progestagenów i LNG-IUS nie została jeszcze ustalona.Dotychczas najbardziej akceptowalną dawką pod względem skuteczności i działań niepożądanych jest 200 mg raz na dobę.Chociaż danazol jest skuteczny w zmniejszaniu utraty krwi miesiączkowej, nie ma wystarczających dowodów na poparcie jego stosowania w leczeniu krwotoku miesiączkowego.1,19 jest to potęgowane przez fakt, że danazol może powodować niepożądane działanie androgenów, powodując objawy podobne do mężczyzn wraz z przyrostem masy ciała i trądzikiem.,W związku z tym danazol nie jest leczeniem z wyboru w leczeniu nadmiernej utraty krwi menstruacyjnej.
odwrotnie, ponieważ danazol ma zdolność do znacznego zwiększenia stężenia hemoglobiny i stężenia ferrytyny w surowicy, może znaleźć swoje miejsce w zarządzaniu krwotokiem miesiączkowym u kobiet z niedokrwistością.Jednakże mechanizm, za pomocą którego jest to osiągane i znaczenie tego efektu, nie zostały jeszcze ustalone.Stosowanie danazolu może również powodować drażliwość, bóle mięśniowo-szkieletowe, uderzenia gorąca, zanik piersi oraz, gdy jest stosowane przez długi czas, zaburzenia czynności wątroby.,Uważa się, że jest to terapia drugiego rzutu w leczeniu nadmiernej utraty krwi.
analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH): analogi GnRH są konkurencyjnymi agonistami receptorów GnRH w przysadce mózgowej. Komórki uwalniające GnRH są ostatecznie odczulane, powodując stan hipogonadotropowy, który powoduje hipoestrogenizm, zanik endometrium i brak miesiączki.Nie ma zbyt wielu dowodów na poparcie stosowania analogów GnRH w leczeniu krwotoku miesiączkowego.Aby dodać do tego, analogi GnRH są związane z szeregiem działań niepożądanych, które ograniczają ich stosowanie.,Wiadomo, że powodują demineralizację kości do 5% u kobiet przyjmujących je przez ponad 6 miesięcy.To działanie niepożądane może ustąpić po przerwaniu leczenia.Inne działania niepożądane, również związane z utratą estrogenu, obejmują uderzenia gorąca, nocne poty, suchość pochwy, dyspareunię i utratę libido.Chociaż nie mają one skutecznego działania antykoncepcyjnego, jedno z badań wykazało, że dodanie gosereliny analogowej GnRH do niskodawkowych środków antykoncepcyjnych zapewnia skuteczną kontrolę ciężkich krwawień miesiączkowych.,Wcześniejsze badanie wykazało, że goserelina jest praktycznym i bezpiecznym leczeniem w leczeniu krwotoku miesiączkowego i ciężkiej niedokrwistości u kobiet z leiomyomata uteri.Ogólnie, analogi GnRH są uważane za terapię drugiego rzutu w leczeniu krwotoku miesiączkowego.20
opcje chirurgiczne
w ostateczności kobiety cierpiące na krwotok miesiączkowy mogą zdecydować się na zabiegi chirurgiczne. Zabiegi pierwszej generacji wykonywane są za pomocą histeroskopu i wymagają znieczulenia ogólnego, natomiast zabiegi drugiej generacji to techniki ślepe wykonywane bez histeroskopu (tabela 2)., Obie techniki oferują podobne wskaźniki złagodzenia objawów i zadowolenia pacjenta.24
histerektomia jest prawdopodobnie najbardziej ostatecznym sposobem leczenia krwotoku miesiączkowego, ale może być dość kosztowna.1 jest to poważna procedura chirurgiczna, która polega na usunięciu macicy i powoduje całkowitą utratę płodności.9
ablacja endometrium jest mniej inwazyjna i bardziej opłacalna, osiągając wskaźnik zadowolenia pacjenta na poziomie około 90% , a brak miesiączki u około 50% pacjentów.,3 podczas gdy macica jest utrzymywana za pomocą technik ablacji, pacjent traci płodność.9 technika ta usuwa całą grubość endometrium i jest preferowana przez większość kobiet, ponieważ jest to zabieg mniej inwazyjny. Zarówno goserelina, jak i danazol są przydatne w przygotowaniu endometrium przed zabiegiem ablacji endometrium typu rollerball.25
embolizacja tętnic macicznych (UAE) jest zabiegiem polegającym na całkowitym zatorowaniu obu tętnic macicznych.,95% zmniejsza utratę miesiączki o około 85%, choć wiąże się to z większą liczbą powikłań i hospitalizacji niż u pacjentów poddanych histerektomii.9
wnioski
dzięki szerokiej gamie skutecznych metod leczenia hormonalnego i niehormonalnego dostępnych na rynku, pracownicy służby zdrowia, w tym farmaceuci, są w stanie skutecznie radzić sobie z krwotokiem miesiączkowym. Kobiety powinny być aktywnie zaangażowane w proces decyzyjny przy wyborze odpowiedniego sposobu terapii.