US Pharm. 2011;36(9):56-61. a hemorragia uterina excessiva pode ser cíclica ou não cíclica.1 a perda média de sangue menstrual varia entre 30 e 40 mL por ciclo, sendo o limite superior de 60 a 80 mL por ciclo.1 a menorragia é uma hemorragia cíclica pesada que ocorre quando a perda de sangue menstrual excede 80 mL por ciclo, e é a queixa ginecológica mais comum.2 distingue-se do sangramento não cíclico excessivo., Embora muitas mulheres possam, subjectivamente, queixar-se de hemorragia menstrual excessiva, os dados sugerem que, de facto, cerca de 30% das mulheres em idade reprodutiva sofrem de menorragia.3,4 além disso, está bem estabelecido que a perda menstrual normal aumenta com a idade, especialmente em mulheres perimenopáusicas.5
mecanismo
o ciclo menstrual normal é o resultado da interacção do estrogénio, progesterona, hormona folículo-estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH)., Em diferentes momentos do ciclo, uma ou mais destas hormonas resultam em proliferação, diferenciação e necrose do endométrio, resultando em hemorragia menstrual. Todo o ciclo pode ser dividido em três fases: a fase folicular, a fase ovulatória e a fase luteal. a FSH e a LH libertadas pela hipófise anterior estimulam o desenvolvimento dos folículos e a produção de estradiol—a fase folicular. Os níveis elevados de estrogénio induzem a proliferação da guarnição do endométrio através de um mecanismo de realimentação negativa na produção de FSH., Também causa um aumento na LH, o que resulta em ovulação—a fase ovulatória. Uma vez que o oócito é liberado do folículo maduro, o corpo lúteo restante libera progesterona. Isto prepara o revestimento do endométrio para implantação. Se isso não ocorrer, o corpo lúteo desintegra—se e os níveis hormonais diminuem-a fase lútea. Isto causa uma ruptura do revestimento endometrial e, portanto, menstruação. A queda nos níveis de estrogénio e progesterona estimula a produção de níveis de FSH e LH através de um mecanismo de feedback negativo, e o ciclo é repetido.,6
qualquer coisa que causa espessamento do endométrio, e portanto aumenta a sua vascularização, pode causar menorragia. A menorragia pode ser idiopática ou como resultado de doenças subjacentes, tais como tumores e doenças endócrinas ou hormonais.O sintoma mais comum experimentado por mulheres Hemofílicos é a menorragia, e 5% a 24% das mulheres com menorragia também têm a doença de von Willebrand.Para além do aumento da idade, a leiomyomata pré-menopausa, também conhecida como fibróides uterinos, e os pólipos do endométrio são factores de risco para a menorragia.,Após uma história completa, exame e investigação, deve iniciar-se um tratamento apropriado. O tratamento medicamentoso é normalmente o primeiro modo de tratamento para pacientes sem causa subjacente de menorragia. As opções disponíveis são não-normais e hormonais, e a escolha do medicamento deve ter em conta a quantidade de hemorragia, qualquer dor associada, condições existentes e potenciais efeitos secundários do tratamento (Tabela 1).3. 7 medicamentos incluem tratamentos orais ou intra-uterinos, e os procedimentos cirúrgicos são, por vezes, uma opção., as mulheres perimenopáusicas que sofrem de menorragia podem, com informação e apoio suficientes, optar por uma espera vigilante, embora os sintomas piorem com a idade.Muitas mulheres com menorragia tornam-se anémicas devido a perda excessiva de sangue. A anemia precisa ser gerida adequadamente com suplementos de ferro.,10
antiinflamatórios não-esteróides
O uso de antiinflamatórios não-esteróides (Aines) no tratamento da menorragia é baseado na constatação de que o nível de prostaglandinas no endométrio de mulheres que sofrem de excesso de perda de sangue durante a menstruação é maior do que no normal as mulheres.Além disso, níveis elevados de óxido nítrico aumentam a produção de prostaglandinas através da via da ciclo-oxigenase (COX) através de um mecanismo de feedback positivo.,Os AINEs actuam inibindo as enzimas da COX e demonstraram ser mais eficazes do que o placebo na redução da perda de sangue.Uma vez que os AINEs são menos eficazes, mas também estão associados a menos efeitos secundários do que o ácido tranexâmico, o danazol ou o sistema intra-uterino com libertação de levonorgestrel (GNL-IUS) 7,são uma opção particularmente adequada para a menorragia mais suave ou a menorragia associada à dor. apesar de nenhum AINE ter demonstrado ser superior a outro, estudos demonstraram que o ácido mefenâmico ou o naproxeno tomados durante 5 dias, a partir do início da hemorragia, podem reduzir a perda de sangue em 45%.,As doses típicas são de 250 a 500 mg duas a quatro vezes ao dia para o ácido mefenâmico e o naproxeno e de 600 a 1.200 mg/dia para o ibuprofeno.Uma vez que os AINEs estão frequentemente associados a efeitos secundários gastrointestinais (GI), estão contra-indicados em mulheres com ulceração péptica.11
antifibrinolíticos
o endométrio de mulheres com menorragia demonstrou ter níveis mais elevados de activadores de plasminogénio do que de mulheres com fluxo normal.Os activadores do plasminogénio são um grupo de enzimas que desencadeiam a fibrinólise quando estão muito próximos do plasminogénio e da fibrina.,4, 12 resíduos de lisina são disponibilizados quando o fibrinogénio é convertido em fibrina. O plasminogénio liga-se aos resíduos da lisina através dos locais de ligação da lisina e é convertido em plasmina pelo activador do plasminogénio. A fibrina é degradada em fragmentos menores pela plasmina.O ácido tranexâmico é um derivado sintético da lisina que exerce o seu efeito bloqueando os locais de ligação da lisina ao plasminogénio, impedindo assim a degradação da fibrina.,4. 12 ensaios clínicos demonstraram que o ácido tranexâmico é mais eficaz na redução da perda de sangue na menorragia do que no ácido mefenâmico, no flurbiprofeno e na noretisterona da fase luteal oral.10 se utilizado ao longo de vários ciclos, pode reduzir a hemorragia em até 60%.3
a dose normal recomendada de ácido tranexâmico é de 1 a 1, 5 g três a quatro vezes por dia durante 3 a 4 dias, iniciada no dia em que se inicia a hemorragia menstrual pesada.A dose precisa de ser reduzida em doentes com insuficiência renal devido ao risco de acumulação.,O ácido tranexâmico também está associado a efeitos secundários GI, incluindo náuseas, vómitos, diarreia e dispepsia, bem como perturbações na visão colorida.Uma vez que estes efeitos adversos dependem da dose, podem ser reduzidos diminuindo o número de dias durante os quais o medicamento é tomado.4 doentes medicados com ácido tranexâmico correm também o risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP), e a sua utilização está contra-indicada em doentes com história de doença tromboembólica.,12-14
embora não seja tão eficaz como o GNL-IUS, o ácido tranexâmico é uma opção não-formal bem tolerada para o tratamento da menorragia que não pode ser controlada pelos AINEs. Os dados sobre a utilização de ácido tranexâmico em mulheres com perturbações hemorrágicas são ainda limitados.13
tratamentos hormonais
Progestogénios orais: progestogénios orais, tais como a medroxiprogesterona, são os medicamentos mais usados para o tratamento da menorragia.1 em mulheres com ciclos anovulatórios, os progestogénios ajudam a coordenar a eliminação quando administrados nos dias 15 a 26 do ciclo.,No entanto, nos doentes com ciclos ovulatórios normais, a sua utilização ainda não foi estabelecida. A administração de progestogénios cíclicos dos 15 aos 26 dias do ciclo não oferece maior eficácia do que o danazol, o ácido tranexâmico, os AINEs ou o GNL-IUS.4, 15 foi demonstrado que os progestogénios orais administrados nos dias 5 a 26 do ciclo menstrual reduzem efectivamente a perda de sangue menstrual, mas menos do que os GNL-IUS.1 uma dose típica de medroxiprogesterona seria de 2, 5 a 10 mg diários por via oral durante 5 a 10 dias, iniciando-se no suposto ou calculado 16 a 21º dia do ciclo menstrual.,Os progestogénios orais estão associados a hemorragias irregulares, dores de cabeça e sensibilidade mamária.A gravidade destes sintomas baseia-se na dose e na duração do tratamento.No entanto, uma vez que estes agentes têm poucas contra-indicações, podem ser usados para tratar com segurança as mulheres mais velhas que fumam, as mulheres que apresentam factores de risco de doença tromboembólica e as que sofrem de condições que aumentam o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral.,3
progestogénios orais podem ser o medicamento escolhido em doentes com ciclos anovulatórios e úteis no tratamento a curto prazo da menorragia em doentes com ciclos ovulatórios normais.Foram utilizadas 1. 15 Doses até 30 mg por dia para impedir hemorragias torrenciais.
Progestogénios intra-uterinos: o sistema intra-uterino de levonorgestrel (GNL-IUS), habitualmente utilizado como contraceptivo, demonstrou um benefício significativo sobre os progestogénios orais que são administrados ao longo dos dias 5 a 26 na redução da perda de sangue menstrual.Relatórios recentes mostraram uma redução da perda de sangue menstrual em até 96%.,O perfil de efeitos secundários é geralmente mais baixo e a satisfação do doente mais elevada nos doentes que utilizam um dispositivo intra-uterino (DIU).Os progestogénios da DIU fornecem concentrações terapêuticas de libertação hormonal que resultam em atrofia endometrial, mas minimizam os efeitos secundários.3. 16 um dispositivo típico fornece uma dose de 20 mcg de levonorgestrel a cada 24 horas numa formulação de libertação prolongada que dura até 5 anos.1
os doentes que utilizam GNL-IUS podem sentir hemorragias e manchas frequentes e variáveis.Qualquer dor experimentada durante a inserção pode ser aliviada com a utilização de AINEs., GNL-IUS tem a vantagem adicional de fornecer contracepção eficaz e pode aliviar os sintomas de dismenorreia e reduzir a incidência de doença inflamatória pélvica.1 Estes dispositivos são também uma alternativa adequada a uma histerectomia, particularmente em pacientes que desejam preservar a fertilidade, e oferecem reversibilidade rápida.Estrogénios/Progestogénios combinados: estudos demonstraram que a pílula contraceptiva oral combinada proporciona algum controlo sobre o ciclo menstrual e dilui o endométrio., A evidência é baseada principalmente na prática; não há ensaios suficientes para comparar esta forma de tratamento com outras opções disponíveis para o controle de menorragia.A combinação pode ser útil em mulheres que necessitam de controle de hemorragia, bem como uma forma de contracepção.Uma vez que existe um risco de tromboembolismo, a pílula contraceptiva oral não é o método preferido para controlar a perda de sangue menstrual. Pelas mesmas razões, está contra-indicado em doentes com factores predisponentes ou com antecedentes de tromboembolismo.,Adicionalmente, os contraceptivos orais combinados podem causar hipertensão, redução da tolerância à glucose, alterações no metabolismo lipídico e compromisso da função hepática.Danazol: o Danazol actua suprimindo o eixo hipófise-ovárico e inibindo a produção pituitária de gonadotropinas, hormonas que aumentam o endométrio.11,19 é um derivado químico da testosterona que inibe a ovulação e reduz os níveis de estrogênio.O Danazol é mais eficaz do que o placebo e os AINEs, mas menos eficaz do que os procedimentos cirúrgicos na redução da perda de sangue menstrual., A sua eficácia em comparação com a pílula contraceptiva oral combinada, progestogénios orais e o GNL-IUS ainda não foi estabelecida.Até à data, a dose mais aceitável em termos de eficácia e efeitos adversos é de 200 mg uma vez por dia.Embora o danazol seja eficaz na redução da perda de sangue menstrual, não existem provas suficientes para apoiar a sua utilização no tratamento da menorragia.1, 19 isto é agravado pelo facto de o danazol poder produzir efeitos androgénicos adversos, resultando em sintomas semelhantes aos do sexo masculino, juntamente com o aumento de peso e acne.,Por conseguinte, o danazol não é o tratamento de escolha para o tratamento da perda excessiva de sangue menstrual. por outro lado, dado que o danazol tem a capacidade de aumentar significativamente a hemoglobina e os níveis séricos de ferritina, pode encontrar o seu lugar no tratamento da menorragia em mulheres anémicas.19 No entanto, o mecanismo através do qual este objectivo é alcançado e a importância deste efeito ainda não foram estabelecidos.O uso de Danazol pode também resultar em irritabilidade, dor musculoesquelética, afrontamentos, atrofia mamária e, quando utilizado por longos períodos de tempo, perturbações hepáticas.,É considerada uma terapêutica de segunda linha para o tratamento da perda excessiva de sangue. análogos da hormona libertadora da gonadotropina (GnRH): os análogos da GnRH são agonistas competitivos nos receptores da GnRH na hipófise. As células libertadoras de GnRH são eventualmente dessensibilizadas, resultando em um estado hipogonadotrópico, que causa hipoestrogenismo, atrofia endometrial e amenorréia.20
não há muita evidência para apoiar o uso de análogos GnRH no tratamento da menorragia.Para adicionar a isto, os análogos GnRH estão associados a uma série de efeitos adversos que limitam a sua utilização.,21 sabe-se que causam desmineralização óssea de até 5% nas mulheres que as tomam há mais de 6 meses.Este efeito adverso pode ser revertido após a interrupção do tratamento.Outros efeitos secundários, também associados à perda de estrogénio, incluem afrontamentos, suores nocturnos, secura vaginal, dispareunia e perda de libido.Apesar de não terem um efeito contraceptivo fiável, um estudo demonstrou que a adição do análogo GnRH goserelin a um contraceptivo de dose baixa proporciona um controlo eficaz da hemorragia menstrual pesada.,Um estudo anterior demonstrou que a goserelin é um tratamento prático e seguro no tratamento da menorragia e anemia grave em mulheres com leiomiomata uteri.Globalmente, os análogos da GnRH são considerados terapêutica de segunda linha no tratamento da menorragia.Como último recurso, as mulheres que sofrem de menorragia podem optar por procedimentos cirúrgicos. Os procedimentos de primeira geração são realizados com um histeroscópio e requerem anestesia geral, enquanto os procedimentos de segunda geração são técnicas cegas executadas sem histeroscópio (quadro 2)., Ambas as técnicas oferecem taxas semelhantes de alívio dos sintomas e satisfação do paciente.24
Histerectomia é, talvez, o mais tratamento definitivo para a menorragia, mas pode ser bastante caro.1 é um grande procedimento cirúrgico que envolve a remoção do útero e resulta em perda completa de fertilidade.A ablação do endométrio é menos invasiva e mais rentável, atingindo taxas de satisfação dos doentes de cerca de 90% e amenorreia em cerca de 50% dos doentes.,3 enquanto o útero é mantido com técnicas de ablação, o paciente perde a fertilidade.Esta técnica remove toda a espessura do endométrio e é preferida pela maioria das mulheres, pois é um procedimento menos invasivo. Tanto a goserelin como o danazol são úteis na preparação do endométrio antes de um procedimento de ablação endometrial rollerball.Uma embolização da artéria uterina (EAU) é um procedimento pelo qual ambas as artérias uterinas são obstruídas completamente com embolia de partículas.,9 UAE reduz a perda menstrual em cerca de 85%, embora esteja associada a um maior número de complicações e readmissões hospitalares do que em pacientes que sofrem de histerectomia.9
conclusão
com a ampla gama de opções eficazes de tratamento hormonal e não hormonal disponíveis no mercado, os profissionais de saúde, incluindo farmacêuticos, estão em posição de gerir com sucesso a menorragia. As mulheres devem estar ativamente envolvidas no processo de decisão ao selecionar um modo adequado de terapia.