US Pharm. 2011;36(9):56-61.
överdriven livmoderblödning kan vara cyklisk eller icke-cyklisk.1 Genomsnittlig menstruationsblodförlust varierar mellan 30 och 40 mL per cykel, den övre gränsen är 60 till 80 mL per cykel.1 menorragi är tung cyklisk blödning som uppstår när menstruationsblodförlust överstiger 80 mL per cykel, och det är det vanligaste gynekologiska klagomålet.2 Det skiljer sig från överdriven icke-cyklisk blödning., Medan många kvinnor kan subjektivt klaga på överdriven menstruationsblödning, tyder data på att omkring 30% av kvinnorna i reproduktiv ålder upplever menorragi.3,4 dessutom är det väl etablerat att normal menstruationsförlust ökar med åldern, särskilt hos perimenopausala kvinnor.5
mekanism
den normala menstruationscykeln är resultatet av interaktionen mellan östrogen, progesteron, follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH)., Vid olika tider av cykeln resulterar en eller flera av dessa hormoner i proliferation, differentiering och nekros av endometrium, vilket resulterar i menstruationsblödning. Hela cykeln kan delas in i tre faser: follikelfasen, den ovulatoriska fasen och lutealfasen.
FSH och LH som frigörs av den främre hypofysen stimulerar utvecklingen av folliklar och produktion av östradiol—follikelfasen. De förhöjda östrogennivåerna inducerar proliferationen av endometrialfodret genom en negativ återkopplingsmekanism på FSH-produktion., Det orsakar också en ökning av LH, vilket resulterar i ägglossning—den ovulatoriska fasen. När oocyten frigörs från den mogna follikeln frigör det återstående gulkroppen progesteron. Detta förbereder slemhinnan i endometrium för implantation. Om det inte sker, gulkroppen sönderfaller och hormonnivåerna faller-den luteala fasen. Detta orsakar en uppdelning av endometrialfodret och därmed menstruation. Nedgången i östrogen och progesteronnivåer stimulerar produktionen av FSH-och LH-nivåer genom en negativ återkopplingsmekanism, och cykeln upprepas.,6
allt som orsakar förtjockning av endometrium, och därmed ökar dess vaskularisering, kan orsaka menorragi. Menorragi kan vara idiopatisk eller som ett resultat av underliggande störningar som tumörer och endokrina eller hormonella störningar.7 Det vanligaste symptomet som upplevs av hemofiliakvinnor är menorragi, och 5% till 24% av kvinnorna med menorragi har också von Willebrands sjukdom.1,8 förutom ökad ålder är premenopausala leiomyomata, även kända som livmoderfibrer, och endometrialpolyper riskfaktorer för menorragi.,1
behandlingsalternativ
lämplig behandling bör initieras efter en grundlig historia, undersökning och undersökning. Läkemedelsbehandling är normalt det första sättet att hantera patienter utan bakomliggande orsak till menorragi. De tillgängliga alternativen är både icke-hormonella och hormonella, och valet av läkemedel bör ta hänsyn till mängden blödning, eventuell tillhörande smärta, befintliga tillstånd och potentiella biverkningar av behandlingen (tabell 1).3,7 droger inkluderar orala eller intrauterina behandlingar, och kirurgiska ingrepp är ibland ett alternativ.,
perimenopausala kvinnor som lider av menorragi kan, med tillräcklig information och stöd, välja vaksam väntan, även om symtomen förvärras med åldern.9 många kvinnor med menorragi blir anemiska på grund av överdriven blodförlust. Anemi måste hanteras på lämpligt sätt med järntillskott.,10
icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) vid hantering av menorragi är baserad på slutsatsen att nivån av prostaglandiner i endometrium hos kvinnor som lider av överdriven blodförlust under menstruation är högre än hos normala kvinnor.7 dessutom ökar förhöjda nivåer av kväveoxid produktionen av prostaglandiner via cyklooxygenas (COX) genom en positiv återkopplingsmekanism.,3 NSAID verkar genom att hämma COX-enzymer och har visat sig vara effektivare än placebo när det gäller att minska blodförlusten.Eftersom NSAID är mindre effektiva men också associerade med färre biverkningar än tranexamsyra, danazol eller levonorgestrel-releasing intrauterin system (LNG-IUS), 7 är de ett särskilt lämpligt alternativ för mildare menorragi eller menorragi i samband med smärta.
även om ingen NSAID har visat sig vara överlägsen en annan, har studier visat att mefenaminsyra eller naproxen som tagits i 5 dagar med början vid blödningens början kan minska blodförlusten med 45%.,4 typiska doser är 250 till 500 mg två till fyra gånger om dagen för mefenaminsyra och naproxen och 600 till 1200 mg/dag för ibuprofen.3,4 eftersom NSAID vanligen är associerade med gastrointestinala (GI) biverkningar, är de kontraindicerade hos kvinnor med peptisk sårbildning.11
antifibrinolytika
endometrium hos kvinnor som upplever menorragi har visat sig ha högre nivåer av plasminogenaktivatorer än hos kvinnor med normalt flöde.4 plasminogenaktivatorer är en grupp enzymer som utlöser fibrinolys när de ligger i närheten av plasminogen och fibrin.,4,12 Lysinrester görs tillgängliga när fibrinogen omvandlas till fibrin. Plasminogen binds till lysinrester via lysinbindningsställen och omvandlas till plasmin av plasminogenaktivatorn. Fibrin bryts ned till mindre fragment av plasmin.Tranexamsyra är ett syntetiskt lysinderivat som utövar sin effekt genom att blockera lysinbindningsställen på plasminogen, vilket förhindrar fibrinnedbrytning.,4,12 kliniska prövningar har visat att tranexamsyra är effektivare för att minska blodförlusten hos menorragi än mefenamsyra, flurbiprofen och oral lutealfas noretisteron.10 om det används under flera cykler kan det minska blödningen med upp till 60%.3
den normala rekommenderade dosen av tranexamsyra är 1 till 1,5 g tre till fyra gånger dagligen i 3 till 4 dagar initierade på dagen tung menstruationsblödning börjar.Dosen måste minskas hos patienter med njursvikt på grund av risken för ackumulering.,12
Tranexamsyra är också associerad med GI biverkningar inklusive illamående, kräkningar, diarré och dyspepsi, liksom störningar i färgseende.12 eftersom dessa biverkningar är dosberoende kan de minskas genom att minska antalet dagar för vilka läkemedlet tas.4 patienter med tranexamsyra löper också risken att utveckla djup ventrombos (DVT) och dess användning är kontraindicerad hos patienter med tromboembolisk sjukdom i anamnesen.,Även om tranexamsyra inte är lika effektiv som LNG-IUS är tranexamsyra ett väl tolererat icke-hormonellt alternativ för behandling av menorragi som inte kan kontrolleras med NSAID. Uppgifter om användning av tranexamsyra hos kvinnor med blödningsstörningar är fortfarande begränsade.13
Hormonella behandlingar
orala progestogener: orala progestogener, såsom medroxiprogesteron, är de vanligaste medicinerna för hantering av menorragi.1 hos kvinnor med anovulatoriska cykler hjälper progestogener att samordna shedding när de ges i dag 15 till 26 i cykeln.,4 men hos dem med normala ägglossningscykler är deras användning ännu inte fastställd. Administrering av cykliska progestogener från dag 15 till 26 i cykeln ger ingen större effekt än danazol, tranexamsyra, NSAID eller LNG-IUS.4,15 det har visat sig att orala progestogener som ges på dagar 5 till 26 i menstruationscykeln effektivt minskar menstruationsblodförlusten, men mindre än LNG-IUS.1 en typisk dos av medroxiprogesteron skulle vara 2.5 till 10 mg dagligen genom munnen för 5 till 10 dagar som börjar på den antagna eller beräknade 16: e till 21: e dagen i menstruationscykeln.,11
orala progestogener är associerade med oregelbunden blödning, huvudvärk och ömhet i brösten.1,4 svårighetsgraden av dessa baseras på DOS och behandlingstid.4 Eftersom dessa medel har få kontraindikationer kan de användas för att säkert behandla äldre kvinnor som röker, kvinnor som presenterar riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom och de som lider av tillstånd som ökar risken för hjärtinfarkt eller stroke.,3
orala progestogener kan vara det valfria läkemedlet hos patienter med anovulatoriska cykler och användbara vid kortvarig behandling av menorragi hos patienter med normala ovulatoriska cykler.1, 15 doser så höga som 30 mg dagligen har använts för att förhindra torrentiell blödning.
intrauterina progestogener: levonorgestrel intrauterin systemet (LNG-IUS), som vanligen används som ett preventivmedel, har visat betydande fördelar jämfört med orala progestogener som ges under dagarna 5 till 26 i minskningen av menstruationsblodförlust.1 senaste rapporter har visat en minskning av menstruationsblodförlust med upp till 96%.,Biverkningsprofilen är i allmänhet lägre och patienttillfredsställelsen högre hos patienter som använder en intrauterin anordning (IUD).1 IUD-progestogener ger terapeutiska koncentrationer av hormonfrisättning som resulterar i endometrial atrofi men minimerar biverkningar.3,16 en typisk enhet levererar en dos av 20 mcg levonorgestrel var 24: e timme i en formulering med fördröjd frisättning som varar upp till 5 år.1
patienter som använder LNG-IUS kan uppleva frekvent och varierande blödning och spotting.1 någon smärta som upplevs under införandet kan lindras med användning av NSAID., LNG-IUS har den extra fördelen att tillhandahålla effektiva preventivmedel och kan lindra symtomen på dysmenorré och minska förekomsten av bäckeninflammatorisk sjukdom.1 Dessa enheter är också ett lämpligt alternativ till en hysterektomi, särskilt hos patienter som vill bevara fertiliteten, och de erbjuder snabb reversibilitet.1,17
kombinerade östrogener / progestogener: studier har visat att det kombinerade p-piller ger viss kontroll över menstruationscykeln och tunnar endometrium., Bevisen är främst praktikbaserad; det finns otillräckliga försök att jämföra denna form av behandling med andra alternativ som är tillgängliga för kontroll av menorragi.1, 18 kombinationen kan vara användbar för kvinnor som behöver kontroll av blödning samt en form av preventivmedel.3 eftersom det finns risk för tromboembolism är p-piller inte den föredragna metoden för att kontrollera menstruationsblodförlust. Av samma skäl är det kontraindicerat hos patienter med predisponeringsfaktorer eller tidigare tromboembolism.,1 dessutom kan kombinerade orala preventivmedel orsaka högt blodtryck, minskad glukostolerans, förändringar i lipidmetabolism och nedsatt leverfunktion.11
Danazol: Danazol verkar genom att undertrycka hypofysen – ovarieaxeln och hämma hypofysutgången av gonadotropiner, hormoner som ökar i endometrium.11,19 det är ett kemiskt derivat av testosteron som hämmar ägglossningen och minskar östrogennivåerna.Danazol är effektivare än placebo och NSAID men mindre effektivt än kirurgiska ingrepp för att minska menstruationsblodförlusten., Dess effekt jämfört med det kombinerade p-piller, orala progestogener och LNG-IUS har ännu inte fastställts.10 hittills är den mest acceptabla dosen när det gäller effekt och biverkningar 200 mg en gång dagligen.20
medan danazol är effektivt för att minska menstruationsblodförlusten finns det inte tillräckliga bevis för att stödja användningen vid hantering av menorragi.1,19 detta förvärras av det faktum att danazol kan producera negativa androgen effekter vilket resulterar i manliga liknande symptom tillsammans med viktökning och akne.,19 Därför är danazol inte behandling av val för hantering av överdriven menstruationsblodförlust.
omvänt, eftersom danazol har förmågan att avsevärt öka hemoglobin och serumferritinnivåer, kan det finna sin plats i hanteringen av menorragi hos kvinnor som är anemiska.19 emellertid har den mekanism genom vilken detta uppnås och betydelsen av denna effekt ännu inte fastställts.Användning av Danazol kan också leda till irritabilitet, muskel-och skelettsmärta, värmevallningar, bröstatrofi och, när den används under långa perioder, leverstörningar.,19 Det anses vara en andra linjens terapi för hantering av överdriven blodförlust. GnRH-analoger är kompetitiva agonister vid GnRH-receptorer i hypofysen. GnRH-frisättande celler desensibiliseras så småningom, vilket resulterar i ett hypogonadotropiskt tillstånd, vilket orsakar hypoestrogenism, endometrial atrofi och amenorré.20
det finns inte mycket bevis för att stödja användningen av GnRH-analoger vid hantering av menorragi.21 för att lägga till detta är GnRH-analoger associerade med ett antal negativa effekter som begränsar deras användning.,21 de har varit kända för att orsaka bendemineralisering på upp till 5% hos kvinnor som tar dem i över 6 månader.Denna negativa effekt kan vändas vid utsättande av behandlingen.11 andra biverkningar, som också är förknippade med förlusten av östrogen, inkluderar värmevallningar, nattsvett, vaginal torrhet, dyspareuni och förlust av libido.20
medan de inte har en tillförlitlig preventiv effekt, visade en studie att tillägget av GnRH-analogen goserelin till ett lågdos-preventivmedel ger effektiv kontroll av kraftig menstruationsblödning.,22 en tidigare studie visade att goserelin är en praktisk och säker behandling vid hantering av menorragi och svår anemi hos kvinnor med leiomyomata uteri.Totalt anses GnRH-analoger vara andra linjens behandling vid behandling av menorragi.Som en sista utväg kan kvinnor som lider av menorragi välja kirurgiska ingrepp. Första generationens procedurer utförs med ett hysteroskop och kräver generell anestesi, medan andra generationens procedurer är blinda tekniker som utförs utan hysteroskop (tabell 2)., Båda teknikerna erbjuder liknande symptomlindring och patienttillfredsställelse.24
hysterektomi är kanske den mest definitiva behandlingen för menorragi, men det kan vara ganska dyrt.1 Det är ett stort kirurgiskt ingrepp som innebär avlägsnande av livmodern och resulterar i fullständig förlust av fertilitet.9
Endometrial ablation är mindre invasiv och mer kostnadseffektiv, vilket uppnår patienttillfredsställelse på cirka 90% och amenorré hos cirka 50% av patienterna.,3 medan livmodern upprätthålls med ablationstekniker, förlorar patienten fertilitet.9 denna teknik tar bort hela tjockleken på endometrium och föredras av de flesta kvinnor eftersom det är ett mindre invasivt förfarande. Både goserelin och danazol är användbara vid framställning av endometrium före en Rollerball endometrial ablationsprocedur.25
en livmoder artär embolisering (UAE) är ett förfarande där båda livmoder artärer är ockluderade helt med partikel emboli.,9 UAE minskar menstruationsförlust med cirka 85%, även om det är förknippat med ett högre antal komplikationer och sjukhusrekommendationer än hos patienter som genomgår hysterektomi.9
slutsats
med det breda utbudet av effektiva hormonella och icke-hormonella behandlingsalternativ som finns tillgängliga på marknaden kan vårdpersonal, inklusive apotekare, framgångsrikt hantera menorragi. Kvinnor bör vara aktivt involverade i beslutsprocessen när man väljer ett lämpligt behandlingssätt.