Scienza di base
Il medico deve determinare se la donna ha una scarica fisiologica, un’infezione vulvovaginale, cervicite o infezione del tratto genitale superiore.
Le secrezioni genitali normali sono una miscela di trasudato attraverso le mucose, le secrezioni dalle strutture ghiandolari e le cellule epiteliali vaginali desquamate., Sia la quantità e la consistenza delle secrezioni cervicali che la desquamazione delle cellule epiteliali sono dipendenti dall’ormone e possono aumentare durante l’ovulazione, premestrualmente, con la gravidanza o con l’uso di contraccettivi orali. Lo scarico normale è asintomatico tranne che per occasionali lamentele di secrezioni eccessive. Una scarica fisiologica è di solito chiaro al bianco, non aderente alla parete vaginale, e raggruppati nel fornice posteriore. Può apparire non omogeno con ciuffi di cellule epiteliali desquamate. Ha un pH inferiore a 4.,5, nessun odore offensivo e un’abbondanza di cellule epiteliali su microscopia salina. (Le donne con abbondanti quantità di cellule desquamate che sono altrimenti asintomatiche sono spesso quelle che si presentano frequentemente con ” perdite vaginali ricorrenti.”)
Le principali cause di perdite vaginali anomale sono infezioni vaginali o cervicali. Le cause delle infezioni vaginali sono Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis e Candida albicans. Le infezioni cervicali primarie che causano perdite vaginali sono Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Herpes simplex. Nella ragazza prepuberale, N., gonorrhoeae provoca un’infezione vaginale piuttosto che cervicale.
Le cause non infettive di perdite vaginali includono vaginite atrofica, corpo estraneo, malignità, dermatite da contatto o altre irritazioni meccaniche o chimiche. Un dispositivo contraccettivo intrauterino può talvolta causare perdite vaginali correlate a cervicite irritante cronica o endometrite.
La vaginosi batterica sarà la diagnosi nel 40-50% delle donne che si presentano alle pratiche di ufficio con vaginite. Precedentemente era chiamato vaginite haemophilus ed è spesso chiamato dal suo sfortunato termine improprio, vaginite non specifica., Più recentemente è stato chiamato Gardnerella, dopo il suo organismo associato.
Gardnerella è un bacillo breve, da gram-negativo a variabile che può essere un colonizzatore nella vagina. È controverso se la Gardnerella stessa produca i segni e i sintomi della malattia o se la sua relazione simbiotica con gli anaerobi vaginali sia necessaria per produrre la caratteristica scarica grigia, omogenea e maleodorante. La malattia è limitata alle donne sessualmente attive, ma mancano prove chiare per la trasmissione sessuale e la necessità di un trattamento dei partner non è chiara., La diagnosi è fatta con metodi di laboratorio. (Vedere il capitolo 179 per i criteri.)
Candida vaginite, o” lievito”, si verifica meno frequentemente di quanto i pazienti o medici credono. In un gruppo di donne auto-riferite che hanno offerto di essere parte di uno studio sulle infezioni ricorrenti croniche del lievito, soltanto 50% sono stati trovati per avere vaginite del candida. Quando si verifica, l’agente patogeno incriminato è di solito Candida albicans. Ancora una volta, è controverso se si tratti di un normale colonizzatore della vagina. La sua patogenicità non è correlata alla sua concentrazione nella vagina; piccole quantità possono causare sintomi strazianti., La normale colonizzazione batterica è stata ritenuta importante nella difesa contro l’infezione da Candida; ad esempio, alcuni lattobacilli inibiscono la crescita di Candida. Tuttavia, le donne con Candida hanno ancora lactobacilli predominanti su gram macchia di liquido vaginale. Questa convinzione nell’efficacia dei lattobacilli ha portato al rimedio casalingo dello yogurt contenente lactobacillus, usato per via intravaginale con un applicatore o come doccia, per il trattamento della vaginite. La trasmissione sessuale non è stata dimostrata importante nella maggior parte dei casi, anche se il trattamento di partner maschili può aiutare nei casi recalcitranti., I fattori ospiti (ad esempio, il recente trattamento antibiotico, la gravidanza, i contraccettivi orali) predispongono tutti all’infezione da lievito. Non è noto perché la gravidanza e l’uso di pillole contraccettive orali predispongano all’infezione del lievito. Il diabete mellito fuori controllo facilita la crescita del lievito nella vagina, ma la maggior parte delle donne con lievito ricorrente non ha il diabete. Le donne con diabete sono a rischio per tutte le forme di malattie sessualmente trasmissibili e devono essere esaminate e trattate in modo appropriato., Alcune donne sembrano essere particolarmente predisposte alla vaginite ricorrente di candida senza motivo apparente, causando loro una notevole morbilità e spesa. Se ciò è dovuto alla colonizzazione del tratto gastrointestinale, alla penetrazione profonda della parete vaginale della Candida o ad altri fattori non è noto e lascia un problema frustrante per il paziente e il clinico.
La vaginite da candida ha la storia più caratteristica delle vaginiti, con il prurito che è il sintomo più importante, spesso con scariche sparse o senza scarico. Lo scarico, quando presente, può assomigliare alla ricotta., Eritema e gonfiore della vulva e delle pareti vaginali sono contrassegnati. La diagnosi è suggerita dalla storia e confermata dall’esame fisico e dalla preparazione o dalla coltura di idrossido di potassio.
Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato che cresce bene ad un pH di 6. Il suo ruolo come organismo a trasmissione sessuale è stato ben stabilito. Tuttavia, è un organismo comune che si trova spesso in modo asintomatico nelle donne in postmenopausa sessualmente inattive. Può essere associato ad altre malattie sessualmente trasmissibili, in particolare la gonorrea. Trichomonas infetta l’epitelio squamoso, ma non colonnare., L”uretra e le ghiandole di Skene sono spesso coinvolti, spiegando la necessità di terapia sistemica piuttosto che locale. L’ectocervice può essere coinvolto, con emorragie punteggiate che producono la tipica cervice fragola, ma questo è visto solo 2-5% del tempo. Lo scarico può essere grigio o giallo verdastro e di solito non è schiumoso, ma di solito è eccessivo. Trichomonas induce una risposta leucocitaria polimorfonucleare facilmente visibile nelle preparazioni a umido. La diagnosi è fatta da wet mount.,
Occasionalmente l’esame a umido delle perdite vaginali produce solo globuli bianchi senza evidenza di trichomonas o di mucopus dalla cervice. Queste donne sono di solito a basso rischio di malattie sessualmente trasmissibili. L’ectopia cervicale con infiammazione, piuttosto che infezione, può essere la causa. La causa di questa condizione non è nota, ma tutte le solite fonti di vaginite dovrebbero essere cercate. A causa dell’uso improprio del termine vaginite non specifica, è probabilmente meglio chiamarlo semplicemente “vaginite infiammatoria.,”
I douches over-the-counter, la carta igienica profumata e i prodotti contraccettivi sono alcune delle eziologie più comuni per l’irritazione locale e la dermatite da contatto. Diaframmi e tamponi dimenticati devono essere cercati con scariche maleodoranti. Le donne in postmenopausa con mucosa vaginale atrofica possono sviluppare una scarica acquosa, irritante, a volte maleodorante secondaria all’irritazione locale, specialmente dal rapporto sessuale. Questo può essere mescolato con il sangue e può essere scambiato per sanguinamento postmenopausale.,
Cervicite è stato un termine mal definito usato per riferirsi a una varietà di condizioni tra cui una diagnosi patologica, ectopia cervicale, e vera infezione cervicale. C’è da sperare che il crescente interesse per le malattie sessualmente trasmissibili porti a criteri più precisi per il suo utilizzo. Allo stato attuale, i più importanti patogeni cervicali infettivi che possono produrre perdite vaginali includono N. gonorrhoeae, C. trachomatis e herpes simplex. Sono stati sviluppati criteri oggettivi per la diagnosi di cervicite mucopurulenta (vedi Capitolo 179)., La maggior parte delle donne con cervicite mucopurulenta avrà gonorrea, clamidia o entrambi. Entrambi sono patogeni della cervice e del tratto genitale femminile superiore e dell’uretra e richiedono un trattamento sistemico.