le test cutané à la tuberculine
L’Utilisation du TST présente quelques lacunes, mais il est largement disponible et utile lorsqu’il est positif. Il devrait donc être utilisé, faute d’une option mieux éprouvée. Il est difficile de donner des conseils sur l’interprétation du TCT à l’échelle mondiale, car différents pays utilisent des préparations et des concentrations différentes (c.-à-d. 2 TU contre 5 TU) dans l’essai., Plus précisément , un seuil strict d’induration positive de 5 mm est recommandé et approuvé par d’autres, dans le cadre de l’utilisation prévue du bloqueur du TNF, dans les pays à faible prévalence. Les effets du traitement immunosuppresseur et de l’auto-immunité sont susceptibles d’entraîner un taux élevé de résultats de test TST faussement négatifs.
bien qu’il n’y ait actuellement aucune donnée à l’appui du traitement de ces patients avec INH prophylactique, un résultat TST négatif dans ce paramètre devrait être considéré comme suspect. Ces patients doivent être soigneusement surveillés pour une présentation inhabituelle de la tuberculose., Il s’agit d’un exemple de test pour lequel l’absence de preuve n’est pas une preuve d’absence. Le prescripteur doit donc rester vigilant pour la tuberculose, car le développement de la maladie dans ce groupe vulnérable peut être associé à plus de morbidité et de mortalité que la normale. Les Patients doivent être invités à consulter un médecin si des sueurs nocturnes, une perte de poids ou des symptômes respiratoires se développent sur ces agents, de sorte que la recherche de la tuberculose peut être effectuée., La myriade de présentations extrapulmonaires rapportées suggèrent que les cliniciens doivent également « penser à la tuberculose » dans une variété de présentations cliniques chez ces patients.
les insuffisances du TST ont été à l’origine du développement de nouveaux tests pour LTBI, tels que QuantiFERON et le test ELISpot . Leur succès dans le cadre d’une maladie inflammatoire chronique et d’un traitement immunosuppresseur nécessite une enquête plus approfondie.,
traiter L’ITL en priorité
en mettant l’accent sur L’ITL et le patient immunodéprimé, on espère qu’une meilleure sensibilisation du prescripteur sera générée pour prévenir la réactivation de la tuberculose chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique qui prennent des agents immunosuppresseurs anciens et nouveaux. Ceci est particulièrement important car les bloqueurs du TNF deviennent autorisés pour de plus en plus de maladies, et de nouveaux traitements bloquants du TNF sont en cours de développement, tels que les vaccins contre le TNF et les protéases anti-TNF., La question de la réactivation de la tuberculose peut également être liée à de nouveaux anti-inflammatoires mAb qui ciblent d’autres cytokines qui jouent un rôle clé dans l’immunité tuberculeuse .
le traitement de L’ITL offrira à la majorité des patients (70%) une protection contre la réactivation de la tuberculose due à leur infection, ce qui est également bénéfique pour leurs communautés. Il convient de préciser au patient qu’une prévention complète n’est pas possible, car des patients ayant réactivé la tuberculose ont été signalés malgré le traitement par INH ., Il existe peu de données à l’appui du traitement des patients qui ne remplissent pas les critères d’ITL, mais il semble prudent de traiter les patients atteints de PR et traités par des inhibiteurs du TNF lorsqu’il existe des antécédents précis d’exposition à un cas de tuberculose infectieuse .
récemment, l’attention a été attirée sur les faibles taux d’achèvement des ITL dans la population générale (environ 30%) . Néanmoins, la fréquentation régulière d’une clinique antituberculeuse, si elle est disponible, devrait améliorer les taux d’achèvement dans ce groupe, pour qui la fin du traitement est particulièrement importante., Dans certains cas, un traitement directement observé de L’ITL peut être nécessaire. Cela ne veut pas dire que les patients doivent être privés d’autonomie, car, contrairement au traitement de la tuberculose infectieuse, il n’y a aucun risque de transmission directe avec L’ITL.
faut-il traiter L’ITL chez les patients sous stnfr?
Mohan et coll. soutient la prudence avec l’utilisation des bloqueurs sTNFR et des mesures appropriées pour éviter la tuberculose . Cela appuierait l’étape prudente du dépistage et du traitement de L’ITL dans ce groupe ainsi que chez ceux sous mAb., En outre, il est probable que de nombreuses maladies inflammatoires chroniques elles-mêmes interfèrent avec la réponse immunitaire.
les patients atteints de PR sont-ils plus susceptibles de réactiver L’ITL?
Les taux de tuberculose chez les patients atteints de pr ne semblent pas être plus élevés aux États-Unis par rapport aux taux de référence , mais cette analyse ne compare pas les groupes ayant le même contexte démographique. Les données provenant de pays à forte prévalence suggèrent que la réactivation de la tuberculose est plus fréquente chez un groupe de patients atteints d’une maladie auto-immune ., Pour ces raisons, il peut être utile de dépister et de traiter L’ITL chez les patients atteints de PR, quel que soit le traitement anti-TNF, dans les pays à forte prévalence.
traitement de la tuberculose chez les patients sous anti-TNF
le développement de la tuberculose chez les patients vulnérables sous traitement immunosuppresseur est un développement préoccupant, mais parfois inévitable. L’isolement de l’organisme demeure une priorité, et la note spéciale est faite de la probabilité d’hémocultures positives dans ce cadre., Un indice élevé de suspicion pour la présence de tuberculose, se présentant souvent d’une manière inhabituelle, et son traitement rapide sauvera des vies. Cette complication rare doit être mise en balance avec le bénéfice massif que les patients malades peuvent potentiellement tirer de ces agents biologiques.
tuberculose primaire, réinfection exogène et tuberculose inactive
l’association de la tuberculose et des inhibiteurs du TNF est particulièrement importante dans les pays à forte prévalence D’ITL., Les médecins dans ces domaines doivent faire face à la possibilité d’une sensibilité accrue à la tuberculose primaire ou à la réinfection de la tuberculose exogène sur les bloqueurs du TNF, ainsi qu’à la réactivation de la tuberculose. Si les prescripteurs traitent avec succès L’ITL dans ces pays, ils peuvent ne pas être complaisants. En effet, leurs patients restent à risque d’une nouvelle infection Mtb, même après avoir traité avec succès L’ITL.
la possibilité théorique que le blocage du TNF augmente la sensibilité à la tuberculose primaire a une bonne base dans les modèles animaux de la maladie ., Seule la collecte continue de données à partir de l’utilisation clinique informera sur une association de la maladie tuberculeuse primaire avec le blocage du TNF.
une radiographie thoracique doit être réalisée sur tous les patients avant le traitement par anti-TNF. En effet, certains patients auront des résultats qui suggèrent une tuberculose ancienne et guérie et ils n’ont peut-être pas reçu de traitement antituberculeux dans le passé. Ces patients sont particulièrement vulnérables à la réactivation de la tuberculose et devraient se voir proposer un traitement pour stériliser l’ancienne lésion du Mtb viable ., Les régimes varient mais incluent 9 mois d’INH, ou deux médicaments antituberculeux (par exemple la rifampicine avec ou sans INH) pendant 4 mois, ce qui réduira le risque de réactivation . Il a été démontré qu’un régime utilisant de la rifampicine et du pyrazinamide pendant 2 mois provoque une hépatotoxicité inacceptable .
inhibiteurs du TNF comme traitement de la tuberculose
L’excès de TNF semble endommager l’hôte dans la tuberculose avancée. La tuberculose provoque une mauvaise santé par la perte de poids et les sueurs nocturnes, qui peuvent être dues à une activité excessive du TNF., La Thalidomide, qui est un médicament avec des propriétés de blocage du TNF, a été montré pour améliorer certains résultats dans le cadre de la maladie tuberculeuse avancée . Récemment, dans une étude pilote, l’étanercept a semblé améliorer la santé des patients infectés par le VIH atteints de tuberculose, probablement en interférant avec cet effet négatif du TNF . Ceci est cohérent avec l’idée que le TNF joue un rôle positif crucial dans la défense de l’hôte lors de la primo-infection et dans le maintien de la latence, alors qu’un excès de TNF pendant la tuberculose est préjudiciable à l’hôte., C’est aussi un bon exemple de la façon dont, pour les cytokines, leur « signification est contrôlée par le contexte ». Cet avantage apparent observé avec les bloqueurs du TNF dans la tuberculose met en évidence la différence de pathobiologie de la tuberculose et du syndrome de septicémie, où le blocage du TNF n’a pas amélioré les résultats .
L’auteur tient à remercier Michael Iademarco et Jeff Siegel pour leur critique et leurs suggestions.
L’auteur a reçu des honoraires de conférencier de Wyeth et Centocor.
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