TNF-blokátory a tuberkulózy: nové drogy osvětlit starý téma

tuberkulinový kožní test

Použití TST má některé nedostatky, ale to je široce dostupné a užitečné, když pozitivní. Proto by měl být zaměstnán, pro nedostatek lépe osvědčené možnosti. Je obtížné poradit o interpretaci TST globálně použitelné, protože různé země používají v testu různé přípravky a různé koncentrace (tj., Konkrétně, přísný cut-off 5 mm indurace je pozitivní, je doporučena a schválena ostatní , v nastavení plánované TNF blokátor použití, s nízkou prevalencí. Účinky imunosupresivní léčby a autoimunity pravděpodobně povedou k vysoké míře falešně negativních výsledků testů TST.

ačkoli v současné době neexistují žádné údaje na podporu léčby těchto pacientů profylaktickým INH, negativní výsledek TST v tomto nastavení by měl být považován za podezřelý. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni kvůli neobvyklým projevům tuberkulózy., Toto je příklad testu, u kterého absence důkazů není důkazem nepřítomnosti. Předepisující lékař proto musí zůstat ostražitý vůči tuberkulóze, protože vývoj onemocnění v této zranitelné skupině může být spojen s větší morbiditou a úmrtností, než je obvyklé. Pacienti by měli být poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud noční pocení, hubnutí nebo respirační příznaky rozvíjet na tyto agenty, takže to šetření na tuberkulózu může být provedena., Nesčetné extrapulmonální prezentace hlásil, naznačují, že lékaři také potřebují, aby se ‚myslíš, že TB‘ v různých klinických projevů u těchto pacientů.

nedostatky TST byly impulsem pro vývoj novějších testů pro LTBI, jako je QuantiFERON a test ELISpot . Jejich úspěch v nastavení chronického zánětlivého onemocnění a imunosupresivní léčby vyžaduje další vyšetřování.,

Léčbu LTBI jako prioritu

Tím, že se zaměří na LTBI a imunokompromitovaných pacientů, to je doufal, že lepší předepisujícího lékaře povědomí budou generovány, aby se zabránilo reaktivaci tuberkulózy u pacientů s chronických zánětlivých onemocnění, kteří se starých a nových imunosupresivních látek. To je zvláště důležité, protože blokátory TNF se stávají licencovanými pro stále více nemocí a vyvíjejí se nové léčby blokátorů TNF, jako jsou vakcíny TNF a proteázy proti TNF., Problém reaktivace tuberkulózy může být také relevantní k novější anti-pobuřující mAb, které cíl další cytokiny, které hrají klíčovou roli v tuberkulózy imunitu .

léčba LTBI umožní většině pacientů (70%) ochranu před reaktivací tuberkulózy před jejich infekcí, což je také ve prospěch jejich komunit. Pacientovi by mělo být jasné, že úplná prevence není možná, protože byli hlášeny pacienti, kteří reaktivovali tuberkulózu navzdory léčbě INH ., Existuje jen málo dat na podporu léčby pacientů, kteří nesplňují kritéria pro LTBI, přesto se zdá rozumné léčbě pacientů s RA a kteří jsou léčeni blokátory TNF, když tam je definitivní historii expozice případě infekční tuberkulózy .

V poslední době byla věnována pozornost špatné míře dokončení LTBI v obecné populaci (asi 30%) . Nicméně pravidelná účast na klinice tuberkulózy, pokud je k dispozici, by měla zlepšit míru dokončení v této skupině, pro kterou je zvláště důležitá konečná léčba., V některých případech může být vyžadována přímo pozorovaná léčba LTBI. To neznamená, že by pacienti měli být zbaveni autonomie, protože na rozdíl od léčby infekční tuberkulózy neexistuje žádné přímé přenosové riziko s LTBI.

měla by být LTBI léčena u pacientů s blokátory sTNFR?

Mohan et al. podporuje opatrnost při použití blokátorů sTNFR a vhodná opatření k zamezení tuberkulózy . To by podpořilo obezřetný krok screeningu a léčby LTBI v této skupině, stejně jako u MAB., Dále, je pravděpodobné, že mnoho chronických zánětlivých onemocnění sami interferovat s imunitní odpovědí.

je u pacientů s RA pravděpodobnější reaktivace LTBI?

míra tuberkulózy u pacientů s RA se v USA nezdá být vyšší ve srovnání s mírou pozadí , ale tato analýza neporovnává skupiny se stejným demografickým pozadím. Údaje ze zemí s vysokou prevalencí naznačují, že reaktivace tuberkulóza je častější u skupiny pacientů s autoimunitním onemocněním ., Z těchto důvodů může být užitečné sledovat a léčit LTBI u pacientů s RA bez ohledu na léčbu blokátory TNF v zemích s vysokou prevalencí.

Léčbu tuberkulózy u pacientů léčených blokátory TNF

rozvoj tuberkulózy v ohrožených pacientů na imunosupresivní terapii je o rozvoji, ale někdy nevyhnutelné. Izolace organismu zůstává prioritou a zvláštní pozornost je věnována pravděpodobnosti pozitivních krevních kultur v tomto prostředí., Vysoký index podezření na přítomnost tuberkulózy, který se často projevuje neobvyklým způsobem, a jeho rychlá léčba zachrání životy. Tato vzácná komplikace by měla být vyvážena proti masivnímu přínosu, který mohou nemocní pacienti potenciálně získat z těchto biologických činidel.

primární tuberkulóza, exogenní reinfekce a neaktivní tuberkulóza

asociace blokátorů tuberkulózy a TNF je zvláště důležitá v zemích s vysokou prevalencí LTBI., Lékaři v těchto oblastech muset potýkat s možností, zvýšená náchylnost k primární tuberkulóza nebo exogenní tuberkulózy reinfekcí na blokátory TNF, stejně jako reaktivace tuberkulózy. Pokud předepisující lékaři úspěšně léčí LTBI v těchto zemích, nemusí být spokojení. Je to proto, že jejich pacienti zůstávají vystaveni riziku nové infekce Mtb, a to i poté, co se úspěšně vypořádali s LTBI.

teoretická možnost, že blokáda TNF by zvýšila náchylnost k primární tuberkulóze, má dobrý základ u zvířecích modelů onemocnění ., Pouze pokračující sběr dat z klinického použití bude informovat o asociaci primárního tuberkulózního onemocnění s blokádou TNF.

rentgenový snímek hrudníku by měl být proveden u všech pacientů před léčbou blokátorem TNF. Je to proto, že někteří pacienti budou mít zjištění, které naznačují, že staré, zhojené tuberkulózy a nemusí mít obdržel antituberculosis léčbě v minulosti. Tito pacienti jsou obzvláště zranitelní reaktivací tuberkulózy a měla by být nabídnuta léčba ke sterilizaci staré léze životaschopné Mtb ., Režimy se liší, ale zahrnují 9 měsíců INH nebo dvě antituberkulózní léky (např. rifampicin s INH nebo bez INH) po dobu 4 měsíců, což sníží pravděpodobnost reaktivace . Ukázalo se, že režim, který užíval rifampicin a pyrazinamid po dobu 2 měsíců, způsobuje nepřijatelnou hepatoxicitu .

blokátory TNF jako léčba tuberkulózy

zdá se, že přebytek TNF poškozuje hostitele při pokročilém onemocnění tuberkulózy. Tuberkulóza způsobuje špatné zdraví díky úbytku hmotnosti a nočnímu pocení, což může být způsobeno nadměrnou aktivitou TNF., Ukázalo se, že thalidomid, který je lékem s blokujícími vlastnostmi TNF, zlepšuje některé výsledky v nastavení pokročilého onemocnění tuberkulózy . Nedávno se v pilotní studii zdálo, že etanercept zlepšuje zdraví pacientů infikovaných HIV s tuberkulózou, pravděpodobně tím, že narušuje tento negativní účinek TNF . To je v souladu s představou, že TNF hraje klíčovou pozitivní roli v obraně hostitele během primární infekce a při zachování latence, zatímco nadměrné TNF během onemocnění tuberkulózou je škodlivé pro hostitele., To je také dobrý příklad toho, jak je pro cytokiny jejich „význam řízen kontextem“. Tento zjevný přínos pozorovaný u blokátorů TNF při tuberkulózním onemocnění zdůrazňuje rozdíl v patobiologii tuberkulózy a syndromu sepse, kde blokáda TNF nezlepšila výsledek .

autor by chtěl poděkovat Michaelu Iademarcovi a Jeffu Siegelovi za kritické recenze a návrhy.

autor obdržel poplatky za řečníka od Wyeth a Centocor.