Der Tuberkulin-Hauttest
Die Verwendung des TST weist einige Mängel auf, ist jedoch allgemein verfügbar und hilfreich, wenn er positiv ist. Es sollte daher verwendet werden, mangels einer besser bewährten Option. Es ist schwierig, Ratschläge zur TST-Interpretation global anwendbar zu machen, da in verschiedenen Ländern unterschiedliche Zubereitungen und Konzentrationen (dh 2 TU gegenüber 5 TU) im Test verwendet werden., Insbesondere wird in Ländern mit geringer Prävalenz ein strikter Grenzwert von 5 mm Verhärtung empfohlen , der positiv ist, und von anderen bei der Einstellung der geplanten TNF-Blocker-Anwendung befürwortet. Die Auswirkungen einer immunsuppressiven Behandlung und Autoimmunität führen wahrscheinlich zu einer hohen Rate falsch negativer TST-Testergebnisse.
Obwohl derzeit keine Daten vorliegen, die die Behandlung solcher Patienten mit prophylaktischer THERAPIE unterstützen, sollte ein negatives TST-Ergebnis in dieser Einstellung als verdächtig angesehen werden. Diese Patienten sollten sorgfältig auf eine ungewöhnliche Tuberkulose-Form überwacht werden., Dies ist ein Beispiel für einen Test, für den das Fehlen von Beweisen kein Beweis für das Fehlen von Beweisen ist. Der verschreibende Arzt muss daher bei Tuberkulose wachsam bleiben, da die Entwicklung von Krankheiten in dieser gefährdeten Gruppe mit mehr Morbidität und Mortalität als normal verbunden sein kann. Patienten sollten geraten werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn sich Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder Atemwegsbeschwerden bei diesen Mitteln entwickeln, so dass eine Untersuchung auf Tuberkulose durchgeführt werden kann., Die unzähligen berichteten extrapulmonalen Präsentationen legen nahe, dass Kliniker auch in einer Vielzahl von klinischen Präsentationen bei diesen Patienten TB „denken“ müssen.
Die Unzulänglichkeiten des TST waren der Anstoß für die Entwicklung neuerer LTBI-Tests wie QuantiFERON und EliSpot-Test . Ihr Erfolg bei der Behandlung chronisch entzündlicher Erkrankungen und immunsuppressiver Behandlungen muss weiter untersucht werden.,
LTBI als Priorität behandeln
Durch die Fokussierung auf LTBI und den immungeschwächten Patienten wird gehofft, dass ein verbessertes Bewusstsein der verschreibenden Ärzte geschaffen wird, um Reaktivierung zu verhindern Tuberkulose bei Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen, die alte und neue Immunsuppressiva einnehmen. Dies ist besonders wichtig, da TNF-Blocker für immer mehr Krankheiten zugelassen werden und neue TNF-Blocker-Behandlungen wie TNF-Impfstoffe und Anti-TNF-Proteasen entwickelt werden., Das Problem der Reaktivierung von Tuberkulose kann auch auf neuere entzündungshemmende mAb zurückzuführen sein, die auf andere Zytokine abzielen, die eine Schlüsselrolle bei der Tuberkulose-Immunität spielen .
Die Behandlung von LTBI bietet der Mehrheit der Patienten (70%) Schutz vor Reaktivierung Tuberkulose von ihrer Infektion, was auch zum Nutzen ihrer Gemeinden ist. Es sollte dem Patienten klar gemacht werden, dass eine vollständige Prävention nicht möglich ist, da Patienten berichtet wurden, die trotz Behandlung mit INH Tuberkulose reaktivierten ., Es gibt nur wenige Daten, die die Behandlung von Patienten unterstützen, die die Kriterien für LTBI nicht erfüllen, dennoch scheint es ratsam, Patienten mit RA zu behandeln, die mit TNF-Blockern behandelt werden, wenn in der Vorgeschichte ein Fall von infektiöser Tuberkulose aufgetreten ist .
In jüngster Zeit wurde auf schlechte Abschlussquoten für LTBI in der Allgemeinbevölkerung (etwa 30%) hingewiesen . Nichtsdestotrotz sollte der regelmäßige Besuch einer Tuberkuloseklinik, falls verfügbar, die Abschlussraten in dieser Gruppe verbessern, für die die Beendigung der Behandlung besonders wichtig ist., In einigen Fällen kann eine direkt beobachtete Behandlung von LTBI erforderlich sein. Dies soll nicht heißen, dass den Patienten die Autonomie entzogen werden sollte, da im Gegensatz zur Behandlung von infektiöser Tuberkulose überhaupt kein direktes Übertragungsrisiko mit LTBI besteht.
Sollte LTBI bei Patienten mit sTNFR-Blockern behandelt werden?
Mohan et al. unterstützt Vorsicht bei der Verwendung von sTNFR-Blockern und geeigneten Maßnahmen zur Vermeidung von Tuberkulose . Dies würde den umsichtigen Schritt des Screenings und der Behandlung von LTBI in dieser Gruppe sowie bei mAb unterstützen., Darüber hinaus ist es wahrscheinlich, dass viele chronische Entzündungskrankheiten selbst die Immunantwort stören.
Ist es wahrscheinlicher, dass Patienten mit RA LTBI reaktivieren?
Die Tuberkulose-raten für RA-Patienten nicht erscheinen höher in den USA, verglichen mit hintergrund Tarife , aber diese Analyse nicht zu vergleichen Gruppen mit gleichen demographischen hintergrund. Daten aus Ländern mit hoher Prävalenz legen nahe, dass Reaktivierungstuberkulose häufiger bei einer Gruppe von Patienten mit Autoimmunerkrankungen auftritt ., Aus diesen Gründen kann es in Ländern mit hoher Prävalenz hilfreich sein, LTBI bei RA-Patienten unabhängig von der Behandlung mit TNF-Blockern zu untersuchen und zu behandeln.
Behandlung von Tuberkulose-Erkrankungen bei Patienten mit TNF-Blockern
Die Entwicklung von Tuberkulose bei anfälligen Patienten mit immunsuppressiver Therapie ist eine besorgniserregende Entwicklung, die jedoch manchmal unvermeidlich ist. Die Isolierung des Organismus hat nach wie vor Priorität und es wird besonders auf die Wahrscheinlichkeit positiver Blutkulturen in diesem Umfeld hingewiesen., Ein hoher Verdachtsindex für das Vorhandensein von Tuberkulose, der sich oft auf ungewöhnliche Weise präsentiert, und seine sofortige Behandlung werden Leben retten. Diese seltene Komplikation sollte gegen den massiven Nutzen abgewogen werden, den kranke Patienten möglicherweise von diesen biologischen Wirkstoffen erhalten können.
Primäre Tuberkulose, exogene Reinfektion und inaktive Tuberkulose
Die Assoziation von Tuberkulose und TNF-Blockern ist besonders in Ländern mit hoher LTBI-Prävalenz wichtig., Ärzte in diesen Bereichen haben mit der Möglichkeit einer erhöhten Anfälligkeit für primäre Tuberkulose oder exogene Tuberkulose Reinfektion auf TNF-Blocker sowie Reaktivierung Tuberkulose zu kämpfen. Wenn verschreibende Ärzte LTBI in diesen Ländern erfolgreich behandeln, sind sie möglicherweise nicht selbstgefällig. Dies liegt daran, dass ihre Patienten auch nach erfolgreicher Behandlung mit LTBI weiterhin dem Risiko einer neuen Mtb-Infektion ausgesetzt sind.
Die theoretische Möglichkeit, dass eine TNF-Blockade die Anfälligkeit für primäre Tuberkulose erhöhen würde, hat eine gute Grundlage für Tiermodelle von Krankheiten ., Nur die fortgesetzte Datenerfassung aus der klinischen Anwendung wird über einen Zusammenhang der primären Tuberkulose-Erkrankung mit der TNF-Blockade informieren.
Vor der TNF-Blocker-Therapie sollte bei allen Patienten eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt werden. Dies liegt daran, dass einige Patienten Befunde haben, die auf eine alte, geheilte Tuberkulose hindeuten, und dass sie in der Vergangenheit möglicherweise keine Antituberkulose-Behandlung erhalten haben. Diese Patienten sind besonders anfällig für die Reaktivierung von Tuberkulose und sollten behandelt werden, um die alte Läsion lebensfähiger Mtb zu sterilisieren ., Die Therapien variieren, umfassen jedoch 9 Monate Inhalation oder zwei Antituberkulose-Medikamente (z. B. Rifampicin mit oder ohne Inhalation) für 4 Monate, was die Wahrscheinlichkeit einer Reaktivierung verringert . Es wurde gezeigt, dass ein Regime, das Rifampicin und Pyrazinamid 2 Monate lang verwendete, eine inakzeptable Hepatoxizität verursacht .
TNF-Blocker als Behandlung bei Tuberkulose-Erkrankungen
Überschüssiges TNF scheint den Wirt bei fortgeschrittener Tuberkulose-Erkrankung zu schädigen. Tuberkulose verursacht Krankheiten durch Gewichtsverlust und Nachtschweiß, die auf übermäßige TNF-Aktivität zurückzuführen sein können., Thalidomid, ein Medikament mit TNF-blockierenden Eigenschaften, hat gezeigt, dass es einige Ergebnisse bei fortgeschrittener Tuberkulose verbessert . Kürzlich schien Etanercept in einer Pilotstudie die Gesundheit von HIV-infizierten Patienten mit Tuberkulose zu verbessern, vermutlich indem es diesen negativen Effekt von TNF störte . Dies steht im Einklang mit der Vorstellung, dass TNF eine entscheidende positive Rolle bei der Abwehr des Wirts während der Primärinfektion und bei der Aufrechterhaltung der Latenz spielt, während übermäßiges TNF während der Tuberkulose-Erkrankung dem Wirt schadet., Dies ist auch ein gutes Beispiel dafür, wie für Zytokine ihre „Bedeutung durch den Kontext gesteuert wird“. Dieser offensichtliche Vorteil, der bei TNF-Blockern bei Tuberkulose-Erkrankungen beobachtet wurde, unterstreicht den Unterschied in der Pathobiologie der Tuberkulose und des Sepsis-Syndroms, bei dem die TNF-Blockade das Ergebnis nicht verbesserte .
Der Autor bedankt sich bei Michael Iademarco und Jeff Siegel für kritische Kritik und Anregungen.
Der Autor hat Speaker“s Gebühren von Wyeth und Centocor erhalten.
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