antagonistas do TNF e a tuberculose: novas drogas iluminar um tema antigo

O teste de tuberculina

o Uso do TST tem algumas deficiências, mas é amplamente disponível e útil quando positivo. Por conseguinte, deve ser utilizada, por falta de uma opção mais provada. É difícil aconselhar sobre a interpretação TST globalmente aplicável, uma vez que diferentes países utilizam preparações diferentes e concentrações diferentes (ou seja, 2 TU versus 5 TU) no ensaio., Especificamente , é recomendado e aprovado por outros, no contexto do uso planeado de bloqueadores TNF, um limite rigoroso de endurecimento de 5 mm sendo positivo em países com baixa prevalência. É provável que os efeitos do tratamento imunossupressor e da autoimunidade resultem numa elevada taxa de resultados falsos negativos dos testes TST.apesar de actualmente não existirem dados que sustentem o tratamento destes doentes com INH profilática, deve considerar-se suspeito um resultado negativo de TST nesta situação. Estes doentes devem ser cuidadosamente monitorizados para uma apresentação invulgar de tuberculose., Este é um exemplo de um teste para o qual a ausência de provas não é prova de ausência. O prescritor deve, por conseguinte, manter-se vigilante em relação à tuberculose, uma vez que o desenvolvimento de doenças neste grupo vulnerável pode estar associado a mais morbilidade e mortalidade do que o normal. Os doentes devem ser aconselhados a procurar cuidados médicos no caso de se desenvolverem suores nocturnos, perda de peso ou sintomas respiratórios nestes agentes, de modo a que se possa efectuar uma investigação da tuberculose., As inúmeras apresentações extrapulmonares relatadas sugerem que os médicos também precisam de “pensar TB” em uma variedade de apresentações clínicas nestes pacientes.

as insuficiências do TST têm sido o impulso por trás do desenvolvimento de novos testes para o LTBI, tais como Quantificon e o teste ELISpot . O seu sucesso no estabelecimento da doença inflamatória crónica e do tratamento imunossupressor necessita de uma investigação mais aprofundada.,ao concentrar-se no LTBI e no doente imunocomprometido, espera-se que seja gerada uma maior sensibilização do prescritor para prevenir a reactivação da tuberculose entre os doentes com doença inflamatória crónica que tomam agentes imunossupressores antigos e novos. Isto é especialmente importante uma vez que os bloqueadores TNF se tornam licenciados para mais e mais doenças, e estão a ser desenvolvidos novos tratamentos bloqueadores TNF, tais como vacinas TNF e proteases anti-TNF., A questão da reativação da tuberculose também pode ser germana para o mAb anti-inflamatório mais recente que visam outras citocinas que desempenham um papel fundamental na imunidade da tuberculose .o tratamento do LTBI proporcionará à maioria dos doentes (70%) protecção contra a reactivação da tuberculose contra a sua infecção, o que também é benéfico para as suas comunidades. Deve ficar claro para o doente que não é possível uma prevenção completa, uma vez que foram notificados casos de doentes que reativaram a tuberculose apesar do tratamento com INH ., Existem poucos dados que sustentem o tratamento de doentes que não cumprem os critérios para o LTBI, no entanto, parece prudente tratar doentes com ar e que são tratados com bloqueadores TNF quando há uma história definitiva de exposição a um caso de tuberculose infecciosa .recentemente, foi chamada a atenção para as fracas taxas de conclusão do LTBI na população em geral (cerca de 30%) . No entanto, o atendimento regular em uma clínica de tuberculose, se disponível, deve melhorar as taxas de conclusão neste grupo, para o qual o tratamento final é especialmente importante., Em alguns casos, pode ser necessário o tratamento de LTBI directamente observado. Isto não quer dizer que os doentes devam ser privados de autonomia, porque, ao contrário do tratamento da tuberculose infecciosa, não existe qualquer risco directo de transmissão com o LTBI.

o LTBI deve ser tratado em doentes tratados com bloqueadores sTNFR?Mohan et al. apoia a precaução com a utilização de bloqueadores sTNFR e medidas apropriadas para evitar a tuberculose . Isso apoiaria o passo prudente de triagem e tratamento do LTBI neste grupo, bem como aqueles em mAb., Além disso, é provável que muitas doenças inflamatórias crônicas interferem com a resposta imunitária.os doentes com ar têm maior probabilidade de reactivar o LTBI?

as taxas de tuberculose para os doentes com ar não parecem ser mais elevadas nos EUA do que as taxas anteriores , mas esta análise não compara os grupos com o mesmo contexto demográfico. Os dados dos países com prevalência elevada sugerem que a reactivação da tuberculose é mais comum num grupo de doentes com doença auto-imune ., Por estas razões, pode ser útil examinar e tratar o LTBI em doentes com ar independentemente do tratamento com bloqueadores TNF, em países com elevada prevalência.

tratamento da doença da tuberculose em doentes tratados com bloqueadores TNF

o desenvolvimento da tuberculose em doentes vulneráveis em terapêutica imunossupressora é um desenvolvimento preocupante, mas por vezes inevitável. O isolamento do organismo continua a ser uma prioridade e é feita uma nota especial da probabilidade de culturas de sangue positivas neste contexto., Um elevado índice de suspeita da presença de tuberculose, muitas vezes apresentando-se de forma invulgar, e o seu tratamento rápido salvará vidas. Esta complicação rara deve ser equilibrada com o enorme benefício que os doentes podem potencialmente obter destes agentes biológicos.a associação de tuberculose e bloqueadores TNF é especialmente importante em países com elevada prevalência de LTBI., Os médicos nestas áreas têm que lidar com a possibilidade de aumento da susceptibilidade à tuberculose primária ou reinfecção exógena da tuberculose em bloqueadores TNF, bem como a reativação da tuberculose. Se os médicos prescritores tratarem o LTBI com sucesso nestes países, podem não ser complacentes. Isto porque os seus pacientes continuam em risco de uma nova infecção por Mtb, mesmo depois de terem lidado com sucesso com o LTBI.a possibilidade teórica de que o bloqueio do TNF aumentaria a susceptibilidade à tuberculose primária tem bons fundamentos em modelos animais de doença ., Apenas a recolha contínua de dados a partir do uso clínico irá informar sobre uma associação da doença da tuberculose primária com o bloqueio do TNF.deve ser efectuada uma radiografia torácica em todos os doentes antes da terapêutica com bloqueadores TNF. Isto porque alguns pacientes terão achados que sugerem tuberculose velha e curada e eles podem não ter recebido tratamento antituberculose no passado. Estes doentes são especialmente vulneráveis à reactivação da tuberculose e devem receber tratamento para esterilizar a antiga lesão de Mtb viável ., Os regimes variam mas incluem 9 meses de INH, ou dois medicamentos antituberculose (por exemplo, rifampicina com ou sem INH) durante 4 meses, o que diminuirá a possibilidade de reactivação . Um regime que utilizou rifampicina e pirazinamida durante 2 meses demonstrou causar hepatotoxicidade inaceitável .bloqueadores TNF como tratamento na doença da tuberculose o excesso de TNF parece danificar o hospedeiro na doença avançada da tuberculose. A tuberculose causa problemas de saúde através da perda de peso e suores nocturnos, o que pode ser devido a uma actividade TNF excessiva., A talidomida, que é um fármaco com propriedades bloqueadoras do TNF, tem sido mostrado para melhorar alguns resultados no cenário da doença avançada da tuberculose . Recentemente, num estudo-piloto, o etanercept pareceu melhorar a saúde dos doentes infectados pelo VIH com tuberculose, presumivelmente interferindo com este efeito negativo do TNF . Isto é consistente com a noção de que o TNF desempenha um papel positivo crucial na defesa do hospedeiro durante a infecção primária e na manutenção da latência, enquanto que o TNF excessivo durante a doença da tuberculose é prejudicial para o hospedeiro., Este é também um bom exemplo de como, para as citocinas, o seu “significado é controlado pelo contexto”. Este benefício aparente observado com bloqueadores TNF na doença da tuberculose destaca a diferença na patobiologia da tuberculose e na síndrome da sépsis, onde o bloqueio TNF não melhorou o resultado .o autor gostaria de agradecer a Michael Iademarco e Jeff Siegel pela crítica e sugestões.

O autor recebeu taxas de palestrante da Wyeth e Centocor.

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