leki blokujące TNF i gruźlica: nowe leki oświetlają Stary temat

tuberkulinowy test skórny

stosowanie TST ma pewne niedociągnięcia, ale jest powszechnie dostępny i pomocny, gdy jest pozytywny. W związku z tym należy go stosować z powodu braku lepiej sprawdzonej opcji. Trudno jest uzyskać porady dotyczące interpretacji TST na całym świecie, ponieważ różne kraje stosują różne preparaty i różne stężenia (tj. 2 TU w porównaniu z 5 TU) w teście., W szczególności, ścisła granica stwardnienia wynosząca 5 mm jest dodatnia i zalecana przez inne osoby , przy planowanym stosowaniu blokerów TNF, w krajach o niskim rozpowszechnieniu. Efekty leczenia immunosupresyjnego i autoimmunizacji mogą powodować wysoki odsetek fałszywie ujemnych wyników testu TST.

chociaż obecnie nie ma danych na poparcie leczenia takich pacjentów z profilaktycznym INH, ujemny wynik TST w tym ustawieniu należy uznać za podejrzany. Pacjenci ci powinni być starannie monitorowani w celu wykrycia nietypowych objawów gruźlicy., Jest to przykład testu, dla którego brak dowodów nie jest dowodem braku. Lekarz przepisujący lek musi zatem zachować czujność wobec gruźlicy, ponieważ rozwój choroby w tej wrażliwej grupie może wiązać się z większą zachorowalnością i śmiertelnością niż zwykle. Należy zalecić pacjentom, aby zwrócili się do lekarza w przypadku wystąpienia nocnych potów, zmniejszenia masy ciała lub objawów ze strony układu oddechowego, tak aby można było przeprowadzić badania w kierunku gruźlicy., Niezliczone dane pozapłucne sugerują, że lekarze powinni również „myśleć o gruźlicy” w różnych prezentacjach klinicznych u tych pacjentów.

niedoskonałości TST były impulsem do rozwoju nowszych testów dla LTBI, takich jak QuantiFERON i test ELISpot . Ich sukces w ustawienie przewlekłej choroby zapalnej i leczenia immunosupresyjnego wymaga dalszych badań.,

traktowanie LTBI jako priorytetu

koncentrując się na LTBI i pacjencie z obniżoną odpornością, ma nadzieję, że zostanie zwiększona świadomość lekarza, aby zapobiec reaktywacji gruźlicy u pacjentów z przewlekłą chorobą zapalną, którzy przyjmują stare i nowe leki immunosupresyjne. Jest to szczególnie ważne, ponieważ blokery TNF stają się licencjonowane dla coraz większej liczby chorób i opracowywane są nowe leki blokujące TNF, takie jak szczepionki TNF i proteazy anty-TNF., Kwestia reaktywacji gruźlicy może być również związana z nowszymi przeciwzapalnymi mAb, które atakują inne cytokiny, które odgrywają kluczową rolę w odporności na gruźlicę .

leczenie LTBI zapewni większości pacjentów (70%) ochronę przed reaktywacją gruźlicy z powodu zakażenia, co jest również korzystne dla ich społeczności. Należy wyjaśnić pacjentowi, że pełna profilaktyka nie jest możliwa, ponieważ zgłaszano pacjentów, którzy reaktywowali gruźlicę pomimo leczenia INH ., Istnieje niewiele danych na poparcie leczenia pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów LTBI, jednak wydaje się rozsądne leczenie pacjentów z RZS i którzy są leczeni blokerami TNF, gdy istnieje określony w wywiadzie przypadek zakaźnej gruźlicy .

Ostatnio zwrócono uwagę na niski wskaźnik ukończenia LTBI w ogólnej populacji (około 30%) . Niemniej jednak regularna obecność w klinice gruźlicy, jeśli jest dostępna, powinna poprawić wskaźniki ukończenia w tej grupie, dla której zakończenie leczenia jest szczególnie ważne., W niektórych przypadkach może być wymagane bezpośrednie leczenie LTBI. Nie oznacza to, że pacjenci powinni być pozbawieni autonomii, ponieważ, w przeciwieństwie do leczenia zakaźnej gruźlicy, nie ma żadnego bezpośredniego ryzyka przeniesienia z LTBI.

czy LTBI należy leczyć u pacjentów przyjmujących leki blokujące sTNFR?

wspiera ostrożność przy stosowaniu blokerów sTNFR i odpowiednich środków w celu uniknięcia gruźlicy . Wspierałoby to rozważny etap badań przesiewowych i leczenia LTBI w tej grupie, jak również w ramach mAb., Ponadto, jest prawdopodobne, że wiele przewlekłych chorób zapalnych same zakłócają odpowiedź immunologiczną.

czy u pacjentów z RZS istnieje większe prawdopodobieństwo reaktywacji LTBI?

częstość występowania gruźlicy u pacjentów z RZS nie wydaje się być wyższa w USA w porównaniu z częstością występowania , ale analiza ta nie porównuje grup o tym samym tle demograficznym. Dane z krajów o dużym rozpowszechnieniu sugerują, że reaktywacja gruźlicy występuje częściej w grupie pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi ., Z tych powodów pomocne może być badanie przesiewowe i leczenie w kierunku LTBI u pacjentów z RZS, niezależnie od leczenia blokerami TNF, w krajach o dużym rozpowszechnieniu.

leczenie gruźlicy u pacjentów przyjmujących leki blokujące TNF

rozwój gruźlicy u pacjentów wrażliwych na leczenie immunosupresyjne jest niepokojącym rozwojem, ale czasami nieuniknionym. Izolacja organizmu pozostaje priorytetem i należy zwrócić szczególną uwagę na prawdopodobieństwo dodatnich posiewów krwi w tym otoczeniu., Wysoki wskaźnik podejrzenia obecności gruźlicy, często prezentujący się w nietypowy sposób, a jego szybkie leczenie uratuje życie. To rzadkie powikłanie powinno być zrównoważone z ogromnymi korzyściami, które chorzy pacjenci mogą potencjalnie uzyskać z tych czynników biologicznych.

gruźlica pierwotna, egzogenna reinfekcja i nieaktywna gruźlica

związek gruźlicy i blokerów TNF jest szczególnie ważny w krajach o dużej częstości występowania LTBI., Lekarze w tych obszarach muszą zmagać się z możliwością zwiększonej podatności na pierwotną gruźlicę lub egzogenną gruźlicę reinfekcji na antagonistach TNF, a także na reaktywację gruźlicy. Jeśli lekarze przepisujący lek z powodzeniem leczą LTBI w tych krajach, mogą nie być zadowoleni. Dzieje się tak, ponieważ ich pacjenci nadal są narażeni na nowe zakażenie Mtb, nawet po pomyślnym leczeniu LTBI.

teoretyczna możliwość, że blokada TNF zwiększy podatność na pierwotną gruźlicę, ma dobre podstawy w zwierzęcych modelach choroby ., Jedynie dalsze gromadzenie danych ze stosowania klinicznego będzie informować o powiązaniu pierwotnej choroby gruźlicy z blokadą TNF.

u wszystkich pacjentów przed leczeniem antagonistami TNF należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej. Dzieje się tak dlatego, że u niektórych pacjentów pojawią się wyniki wskazujące na starą, wyleczoną gruźlicę i być może w przeszłości nie otrzymywali leczenia przeciwgruźliczego. Pacjenci ci są szczególnie narażeni na reaktywację gruźlicy i powinni zostać poddani leczeniu w celu sterylizacji starej zmiany żywotnej Mtb ., Schematy leczenia są różne, ale obejmują 9 miesięcy INH lub dwa leki przeciwgrzybicze (np. ryfampicyna z INH lub bez INH) przez 4 miesiące, co zmniejsza ryzyko reaktywacji . Wykazano, że schemat stosowania ryfampicyny i pirazynamidu przez 2 miesiące powoduje niedopuszczalną hepatotoksyczność .

blokery TNF w leczeniu gruźlicy

nadmiar TNF wydaje się uszkadzać gospodarza w zaawansowanej gruźlicy. Gruźlica powoduje zły stan zdrowia poprzez utratę masy ciała i nocne poty, które mogą być spowodowane nadmierną aktywnością TNF., Wykazano, że talidomid, który jest lekiem o właściwościach blokujących TNF, poprawia niektóre wyniki w leczeniu zaawansowanej gruźlicy . Ostatnio, w badaniu pilotażowym, etanercept okazał się poprawiać stan zdrowia pacjentów zakażonych HIV z gruźlicą, prawdopodobnie poprzez zakłócanie tego negatywnego wpływu TNF . Jest to zgodne z poglądem, że TNF odgrywa kluczową pozytywną rolę w obronie gospodarza podczas infekcji pierwotnej i w utrzymaniu latencji, podczas gdy nadmierny TNF podczas gruźlicy jest szkodliwy dla gospodarza., Jest to również dobry przykład tego, jak w przypadku cytokin ich znaczenie jest kontrolowane przez kontekst . Ta widoczna korzyść ze stosowania antagonistów TNF w chorobie gruźlicy uwydatnia różnicę w patobiologii gruźlicy i zespołu sepsy, w których blokada TNF nie poprawiła wyników .

autor chciałby podziękować Michaelowi Iademarco i Jeffowi Siegelowi za krytyczną recenzję i sugestie.

autor otrzymał honoraria od Wyeth i Centocor.