TNF-blockerande medel och tuberkulos: nya läkemedel belyser ett gammalt ämne

tuberkulintestet

användningen av TST har vissa brister, men det är allmänt tillgängligt och användbart när det är positivt. Det bör därför användas, eftersom det inte finns något bättre beprövat alternativ. Det är svårt att ge råd om tst-Tolkning globalt tillämplig eftersom olika länder använder olika preparat och olika koncentrationer (dvs. 2 TU mot 5 TU) i testet., I synnerhet rekommenderas en strikt avskärmning av 5 mm-induration som är positiv och stöds av andra , vid fastställandet av planerad användning av TNF-blockerare, i lågprevalensländer. Effekterna av immunosuppressiv behandling och autoimmunitet kommer sannolikt att resultera i en hög grad av falskt negativa TST-testresultat.

även om det för närvarande inte finns några data för att stödja behandlingen av sådana patienter med profylaktisk INH, bör ett negativt TST-resultat i denna inställning anses vara misstänkt. Dessa patienter bör övervakas noggrant med avseende på ovanliga tuberkulospresentationer., Detta är ett exempel på ett test för vilket avsaknad av bevis inte är bevis på frånvaro. Förskrivaren måste därför vara vaksam för tuberkulos, eftersom utvecklingen av sjukdomen i denna sårbara grupp kan vara förknippad med mer sjuklighet och dödlighet än normalt. Patienter bör rådas att söka läkarvård om nattsvett, viktminskning eller respiratoriska symptom utvecklas på dessa medel, så att undersökning av tuberkulos kan utföras., De otaliga extrapulmonala presentationerna rapporterade tyder på att kliniker också behöver ”tänka TB” i en mängd olika kliniska presentationer hos dessa patienter.

bristerna i TST har varit drivkraften bakom utvecklingen av nyare tester för LTBI, såsom QuantiFERON och ELISpot-testet . Deras framgång i fastställandet av kronisk inflammatorisk sjukdom och immunosuppressiv behandling behöver ytterligare undersökning.,

behandling av LTBI som en prioritet

genom att fokusera på LTBI och den immunocompromised patienten, hoppas man att förbättrad förskrivare medvetenhet kommer att genereras för att förhindra reaktivering tuberkulos bland patienter med kronisk inflammatorisk sjukdom som tar gamla och nya immunosuppressiva medel. Detta är särskilt viktigt eftersom TNF-blockerare blir licensierade för fler och fler sjukdomar, och nya TNF-blockeringsbehandlingar utvecklas, såsom TNF-vacciner och anti-TNF-proteaser., Frågan om reaktivering av tuberkulos kan också vara Tysk till nyare antiinflammatorisk mAb som riktar sig mot andra cytokiner som spelar en nyckelroll i tuberkulosimmunitet .

behandling av LTBI kommer att ge majoriteten av patienterna (70%) skydd mot reaktiv tuberkulos från deras infektion, vilket också är till fördel för deras samhällen. Det bör klargöras för patienten att fullständigt förebyggande inte är möjligt, eftersom patienter har rapporterats som reaktiv tuberkulos trots behandling med INH ., Det finns få data som stöder behandlingen av patienter som inte uppfyller kriterierna för LTBI, men det verkar klokt att behandla patienter som har RA och som behandlas med TNF-blockerare när det finns en bestämd historia av exponering för ett fall av infektiös tuberkulos .

nyligen har man uppmärksammat dåliga slutförandenivåer för LTBI i den allmänna befolkningen (cirka 30%) . Icke desto mindre bör den regelbundna närvaron på en tuberkulosklinik, om den är tillgänglig, förbättra slutförandegraden i denna grupp, för vilken slutbehandling är särskilt viktig., I vissa fall kan direkt observerad behandling av LTBI krävas. Detta är inte att säga att patienter bör berövas autonomi, eftersom det i motsats till behandling av infektiös tuberkulos inte finns någon direkt överföringsrisk alls med LTBI.

ska LTBI behandlas hos patienter med sTNFR-blockerare?

Mohan et al. stöder försiktighet med användning av sTNFR blockerare och lämpliga åtgärder för att undvika tuberkulos . Detta skulle stödja det försiktiga steget med screening och behandling av LTBI i denna grupp liksom de på mAb., Dessutom är det troligt att många kroniska inflammatoriska sjukdomar själva stör immunsvaret.

är patienter med RA mer benägna att återaktivera LTBI?

tuberkulosfrekvensen för RA-patienter verkar inte vara högre i USA jämfört med bakgrundsnivåerna , men denna analys jämför inte grupper med samma demografiska bakgrund. Data från högprevalensländer tyder på att reaktivering tuberkulos är vanligare hos en grupp patienter med autoimmun sjukdom ., Av dessa skäl kan det vara bra att skärm och behandla för LTBI hos RA-patienter oavsett TNF-blockeringsbehandling, i högprevalensländer.

behandling av tuberkulossjukdom hos patienter som behandlas med TNF-blockerare

utvecklingen av tuberkulos hos sårbara patienter som behandlas med immunosuppressiv behandling är en om utveckling, men ibland oundviklig. Isoleringen av organismen förblir en prioritet och särskild anteckning görs om sannolikheten för positiva blododlingar i denna inställning., Ett högt index för misstanke om förekomst av tuberkulos, som ofta presenteras på ett ovanligt sätt, och dess snabba behandling kommer att rädda liv. Denna sällsynta komplikation bör balanseras mot den massiva fördel som sjuka patienter potentiellt kan få från dessa biologiska medel.

primär tuberkulos, exogen återinfektion och inaktiv tuberkulossjukdom

associeringen av tuberkulos och TNF-blockerare är särskilt viktig i länder med hög LTBI-prevalens., Läkare i dessa områden måste strida mot möjligheten till ökad mottaglighet för primär tuberkulos eller exogent tuberkulosrefektion på TNF-blockerare, liksom reaktivering tuberkulos. Om förskrivare framgångsrikt behandlar LTBI i dessa länder kan de inte vara självbelåtna. Detta beror på att deras patienter fortfarande riskerar en ny Mtb-infektion, även efter att de framgångsrikt har behandlat LTBI.

den teoretiska möjligheten att TNF-blockaden skulle öka mottagligheten för primär tuberkulos har en bra grund i djurmodeller av sjukdom ., Endast fortsatt datainsamling från klinisk användning kommer att informera om en förening av primär tuberkulossjukdom med TNF-blockad.

en lungröntgen ska utföras på alla patienter före behandling med TNF-blockerare. Detta beror på att vissa patienter kommer att ha fynd som tyder på gammal, läkt tuberkulos och de kanske inte har fått antituberkulosbehandling tidigare. Dessa patienter är särskilt utsatta för tuberkulosreaktivering och bör erbjudas behandling för att sterilisera den gamla lesionen av livskraftig Mtb ., Regimer varierar men inkluderar 9 månader av INH, eller två antituberkulos läkemedel (t .ex. rifampicin med eller utan INH) för 4 månader, vilket kommer att minska risken för reaktivering. En regim som använde rifampicin och pyrazinamid i 2 månader har visat sig orsaka oacceptabel hepatoxicitet .

TNF-blockerare som behandling vid tuberkulossjukdom

överskott av TNF verkar skada värden vid avancerad tuberkulossjukdom. Tuberkulos orsakar ohälsa genom viktminskning och nattsvett, vilket kan bero på överdriven TNF-aktivitet., Talidomid, som är ett läkemedel med TNF-blockerande egenskaper, har visat sig förbättra vissa resultat vid fastställandet av avancerad tuberkulossjukdom . Nyligen, i en pilotstudie, verkade etanercept förbättra hälsan hos HIV-infekterade patienter med tuberkulos, förmodligen genom att störa denna negativa effekt av TNF . Detta överensstämmer med uppfattningen att TNF spelar en avgörande positiv roll i värdförsvaret under primärinfektion och för att upprätthålla latens, medan överdriven TNF under tuberkulossjukdom är skadlig för värden., Detta är också ett bra exempel på hur, för cytokiner, deras ”mening styrs av sammanhang”. Denna uppenbara fördel som ses med TNF-blockerare vid tuberkulossjukdom belyser skillnaden i patobiologi av tuberkulos och sepsissyndromet, där TNF-blockaden inte förbättrade resultatet .

författaren vill tacka Michael Iademarco och Jeff Siegel för kritisk granskning och förslag.

författaren har fått talarens avgifter från Wyeth och Centocor.

1

Warris a, Björnneklett a, Gaustad P., Invasiv pulmonell aspergillos associerad med infliximabbehandling.

N Engl J med
2001

;

344

:

1099

-100.

2

Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Beenhouwer DO. Granulomatösa infektionssjukdomar associerade med tumörnekrosfaktorantagonister.

Blink Infect Dis
2004

;

38

:

1261

-5.

3

Slifman NR, Gershon SK, Lee JH, Edwards ET, Braun mm., Listeria monocytogenes infektion som en komplikation av behandling med tumörnekrosfaktor alfa-neutraliserande medel.

Arthritis Rheum
2003

;

48

:

319

-24.

4

NETEA MG, Radstake T, Joosten LA, van der Meer JW, Barrera p, Kullberg bj. Salmonella septikemi hos patienter med reumatoid artrit som får antitumörnekrosfaktorbehandling: förening med minskad interferon-gammaproduktion och Toll-liknande receptor 4-uttryck.,

artrit rabarber
2003

;

48

:

1853

-7.

5

Keane J, Gershon s, Wise Rp et al. Tuberkulos associerad med infliximab, en tumörnekrosfaktor alfa-neutraliserande medel.

N Engl J med
2001

;

345

:

1098

-104.

6

Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. Latent tuberkulos: mekanismer av värd och typ av bacillus som bidrar till beständig infektion.,

Lancet Infect Dis
2003

;

3

:

578

-90.

7

Israel H, Hetherington H, Hordes J. studien av tuberkulos bland sjuksköterskestudenter.

JAMA
1941

;

117

:

461

-73.

8

riktad tuberkulintest och behandling av latent tuberkulosinfektion.

Am J Respir Crit Care med
2000

;

161

:

S221

-47.,

9

Horsburgh CR Jr.prioriteringar för behandling av latent tuberkulosinfektion i USA.

n Engl J med
2004

;

350

:

2060

-7.

10

Ormerod LP. Tuberkulos och anti-TNF-α behandling.

Thorax
2004

;

59

:

921

.

11

lax D., Recommendations about the prevention and management of tuberculosis in patients taking infliximab.

Joint Bone Spine
2002

;

69

:

170

–2.

12

Tuberculosis associated with blocking agents against tumor necrosis factor-alpha—California, 2002–2003.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2004

;

53

:

683

–6.

13

Ledinghan J, Deighton C., Uppdatering av British Society for Rheumatology guidelines for prescribing TNFa blockers hos vuxna med reumatoid artrit (uppdatering av tidigare riktlinjer från April 2001).

reumatologi
2005

;

44

:

157

-63.

14

Scallon B, Cai a, solowski N et al. Bindande och funktionella jämförelser av två typer av tumörnekrosfaktorantagonister.

J Pharmacol Exp Ther
2002

;

301

:

418

-26.,

15

Keane J, Gershon s, Braun M. tuberkulos och behandling med infliximab.

N Engl J med
2002

;

346

:

623

-6.

16

Wallis RS, Broder M, Wong J, Beenhouwer D. granulomatösa infektioner på grund av tumörnekrosfaktor blockad: korrigering.

Blink Infect Dis
2004

;

39

:

1254

-5.

17

Centocor I.

Remicade (infliximab)

., Produktetikett

2004

.

18

Rieder HL, Snider de Jr, Cauthen GM. Extrapulmonell tuberkulos i USA.

Am Rev Respir Dis
1990

;

141

:

347

-51.

19

Wolfe f, Michaud K, Anderson J, Urbansky K. tuberkulosinfektion hos patienter med reumatoid artrit och effekten av infliximabbehandling.

Arthritis Rheum
2004

;

50

:

372

-9.,

20

Nakelchik M, Mangino JE. Reaktivering av histoplasmos efter behandling med infliximab.

Am J med
2002

;

112

:

78

.

21

Ellerin T, Rubin RH, Weinblatt ME. Infektioner och anti-tumörnekrosfaktor alfabehandling.

Arthritis Rheum
2003

;

48

:

3013

-22.

22

Fischkoff S., Preliminär analys av säkerhetsdata från fas I och ii från adalimumab (d2e7) kliniska prövningsprogram.

Proceedings of Advances in Targeted Therapies Meeting

, Bahamas, april 27–maj 1,

2001

.

23

Perez J, Kupper H, Radin a, Spencer-Green G.

inverkan av screening för latent TB före initiering av anti-TNF-terapi

. San Antonio (TX)(Abstrakt): American College of Rheumatology,

2005

.,

24

Mohan ak, Cote TR, Block JA, Manadan AM, Siegel JN, Braun mm.tuberkulos efter användning av etanercept, en tumörnekrosfaktorhämmare.

Clin Infect Dis
2004

;

39

:

295

-9.

25

Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mill EM, Montero MD. Behandling av reumatoid artrit med tumörnekrosfaktorhämmare kan predisponera för signifikant ökning av tuberkulosrisken: en multicenter aktiv övervakningsrapport.,

Arthritis Rheum
2003

;

48

:

2122

–7.

26

Roach DR, Bean AGD, Demangel C, France MP, Briscoe H, Britton WJ. TNF regulates chemokine induction essential for cell recruitment, granuloma formation, and clearance of mycobacterial infection.

J Immunol
2002

;

168

:

4620

–7.

27

Lopez Ramirez G, Rom W et al. Mycobacterium tuberculosis alters expression of adhesion molecules on monocytic cells.,

Infect Immun
1994

;

62

:

2515

-20.

28

Keane J, Shurtleff B, Kornfeld H. TNF-beroende BALB / c murina makrofag apoptos efter Mycobacterium tuberculosis infektion hämmar bacillär tillväxt på ett IFN-gamma oberoende sätt.

tuberkulos (Edinb)
2002

;

82

:

55

.

29

Zganiacz a, Santosuosso m, Wang J et al., TNF-α är en kritisk negativ regulator av typ 1 immunaktivering under intracellulär bakteriell infektion.

J Clin Invest
2004

;

113

:

401

-13.

30

Flynn JL, Goldstein MM, Chan J et al. Tumörnekrosfaktor-alfa krävs i det skyddande immunsvaret mot Mycobacterium tuberculosis hos möss.

immunitet
1995

;

2

:

561

-72.

31

Bean AG, Roach DR, Briscoe H, et al., Strukturella brister i granulombildning i TNF-riktade möss ligger till grund för den ökade mottagligheten för aerosolmycobacterium tuberculosis infektion, som inte kompenseras av lymfotoxin.

J Immunol
1999

;

162

:

3504

-11.

32

Mohan VP, Scanga CA, Yu K et al. Effekter av tumörnekrosfaktor alfa på värd immunsvar vid kronisk persistent tuberkulos: möjlig roll för att begränsa patologi.

Infect Immun
2001

;

69

:

1847

-55.,

33

Algood HM, Lin PL, Yankura D, Jones a, Chan J, Flynn JL. TNF influenser chemokine uttryck av makrofager in vitro och CD11b+ celler in vivo under Mycobacterium tuberculosis-infektion.

J Immunol
2004

;

172

:

6846

-57.

34

Turner J, Frank AA, Brooks JV, Marietta PM, Orme IM. Pentoxifyllin behandling av möss med kronisk lungtubberkulos accelererar utvecklingen av destruktiv patologi.,

immunologi
2001

;

102

:

248

-53.

35

Olleros ML, Guler R, Corazza N, et al. Transmembrane TNF inducerar en effektiv cellmedierad immunitet och resistens mot Mycobacterium ko typ av bacillus Calmette-Guerin infektion i frånvaro av utsöndrade TNF och lymfotoxin-α.

J Immunol
2002

;

168

:

3394

-3401.

36

Lugering A, Schmidt M, Lugering N, Pauels HG, Domschke W, Kucharzik T., Infliximab induces apoptosis in monocytes from patients with chronic active Crohn”s disease by using a caspase-dependent pathway.

Gastroenterology
2001

;

121

:

1145

–57.

37

Van den Brande JM, Braat H, van den Brink GR et al. Infliximab but not etanercept induces apoptosis in lamina propria T-lymphocytes from patients with Crohn”s disease.

Gastroenterology
2003

;

124

:

1774

–85.,

38

Zou J, Rudwaleit M, Brandt J, Thiel A, Braun J, Sieper J. Down-regulation of the nonspecific and antigen-specific T cell cytokine response in ankylosing spondylitis during treatment with infliximab.

Arthritis Rheum
2003

;

48

:

780

–90.

39

Popa C, Netea M, Barrerra P, Kulberg B, Van der Meer J. Cytokine production of stimulated whole blood cultures in rheumatoid arthritis patients receiving anti-TNF agents.,

Eur Cytokine Netw
2003

;

14

:

61

.

40

Trä KL, Hage CA, Knox KS et al. Histoplasmos efter behandling med anti-tumörnekrosfaktor-a-terapi.

Am J Respir Crit Care med
2003

;

167

:

1279

-82.

41

Bergstrom l, Yocum de, Ampel NM et al. Ökad risk för koccidioidomykos hos patienter som behandlas med tumörnekrosfaktor alfaantagonister.,

Arthritis Rheum
2004

;

50

:

1959

-66.

42

Obrador, Lopez utan romanen, Munoz P, Fortun J, Gassull MA. .

Gastroenterol Hepatol
2003

;

26

:

29

-33.

43

lång R, Gardam M. tumörnekrosfaktor-alfa-hämmare och reaktivering av latent tuberkulosinfektion.

CMAJ
2003

;

168

:

1153

-6.,

44

Gardam MA, Keystone EC, Menzies r et al. Antitumörnekrosfaktormedel och tuberkulosrisk: verkningsmekanismer och klinisk hantering.

Lancet Infect Dis
2003

;

3

:

148

-55.

45

Taylor JC, Orkin R, Lanham J. tuberkulos efter behandling med infliximab kan vara eldfast mot antibiotikabehandling.

reumatologi
2003

;

42

:

901

-2.,

46

Jasmer RM, Nahid p, Hopewell PC. Behandling av latent tuberkulosinfektion.

N Engl J med
2003

;

348

:

1292

-3.

47

Hamilton CD. Tuberkulos i cytokin-eran: vad reumatologer behöver veta.

Arthritis Rheum
2003

;

48

:

2085

-91.

48

Mazurek GH, LoBue NOT, Daley CL et al., Jämförelse av en helblods interferon gamma-analys med tuberkulintest för detektering av latent Mycobacterium tuberculosis infektion.

JAMA
2001

;

286

:

1740

-7.

49

Ewer K, Deeks J, Alvarez l et al. Jämförelse av T-cellbaserad analys med tuberkulin hudtest för diagnos av Mycobacterium tuberculosis infektion i en skola tuberkulos utbrott.

Lancet
2003

;

361

:

1168

-73.,

50

Orenstein R, Kolls JK, Zhang Z, Mannon pj, Fuss IJ, Strober W. Anti-interleukin-12 antikropp för aktiv Crohns sjukdom.

N Engl J med
2005

;

352

:

627

-8.

51

Parra Ruiz J, Ortego Centeno N, Raya Alvarez E. utveckling av tuberkulos hos en patient som behandlats med infliximab som hade fått profylaktisk behandling med isoniazid.

J Rheumatol
2003

;

30

:

1657

-8.,

52

Kim Ha, Yoo CD, Baek hj et al. Mycobacterium tuberculosis infektion i den kortikosteroidbehandlade reumatiska sjukdomspopulationen patient.

Blink Exp Rheumatol
1998

;

16

:

9

-13.

53

wind Reais a, Warren R, Richardson m et al. Exogent återinfektion som orsak till återkommande tuberkulos efter kurativ behandling.

N Engl J med
1999

;

341

:

1174

-9.,

54

Priest Dh, Vossel LF Jr, Sherfy EA, Hoy DP, Haley ca. Användning av intermittent rifampin och pyrazinamidbehandling för latent tuberkulosinfektion i ett målinriktat tuberkulintestprogram.

Clin Infect Dis
2004

;

39

:

1764

-71.

55

Tramontana JM, Utaipat U, Molloy A et al. Thalidomid behandling minskar tumörnekrosfaktor alfa produktion och ökar viktökning hos patienter med lungtuberkulos.,

Mol med
1995

;

1

:

384

-97.

56

Wallis RS, Kyambadde P, Johnson Jl et al. Studien av säkerhet, immunologi, virologi och mikrobiologi av tilläggsetanercept i HIV-1-associerad tuberkulos.

Aids
2004

;

18

:

257

-64.

57

Nathan C, Sporn M. Cytokines i sitt sammanhang.

J Cell Biol
1991

;

113

:

981

-6.,

58

Abraham E. varför immunmodulerande terapier inte har fungerat i sepsis.

intensivvård med
1999

;

25

:

556

-66.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *