TNF-blokerende midler og tuberkulose: nye stoffer belyse et gammelt emne

tuberkulin hud test

Brug af TST har nogle mangler, men det er almindeligt tilgængelige og nyttige, hvis de er positive. Det bør derfor anvendes på grund af manglende en bedre bevist mulighed. Det er vanskeligt at rådgive om TST-fortolkning globalt, fordi forskellige lande bruger forskellige præparater og forskellige koncentrationer (dvs.2 tu mod 5 TU) i testen., Specifikt anbefales en streng afskæring af 5 mm induration, der er positiv , og godkendes af andre i forbindelse med planlagt TNF-blokering i lande med lav prævalens. Virkningerne af immunsuppressiv behandling og autoimmunitet vil sandsynligvis resultere i en høj grad af falsk-negative TST-testresultater.

selvom der i øjeblikket ikke findes nogen data til støtte for behandlingen af sådanne patienter med profylaktisk INH, bør et negativt TST-resultat i denne indstilling betragtes som Mistænkt. Disse patienter skal overvåges nøje for en usædvanlig præsentation af tuberkulose., Dette er et eksempel på en test, for hvilken manglende bevis ikke er bevis for fravær. Recepten skal derfor forblive årvågen for tuberkulose, da udviklingen af sygdom i denne sårbare gruppe kan være forbundet med mere sygelighed og dødelighed end normalt. Patienter bør rådes til at søge lægehjælp, hvis nattesved, vægttab eller luftvejssymptomer udvikler sig på disse midler, så undersøgelse af tuberkulose kan udføres., De utallige ekstrapulmonale præsentationer rapporteret tyder på, at klinikere også skal ‘tænke TB’ i en række kliniske præsentationer hos disse patienter.

manglerne ved TST har været drivkraften bag udviklingen af nyere test for LTBI, såsom Quanuantiferon og ELISpot-testen . Deres succes i indstillingen af kronisk inflammatorisk sygdom og immunosuppressiv behandling kræver yderligere undersøgelse.,

Behandling af LTBI som en prioritet

Ved at fokusere på LTBI og immunkompromitterede patient, er det håbet, at en forbedret receptudstederen bevidsthed vil blive skabt for at forhindre genaktivering af tuberkulose blandt patienter med kronisk inflammatorisk sygdom, der tager gamle og nye immunsupprimerende stoffer. Dette er især vigtigt, da TNF-blokkere får licens til flere og flere sygdomme, og der udvikles nye TNF-blokeringsbehandlinger, såsom TNF-vacciner og anti-TNF-proteaser., Spørgsmålet om reaktivering af tuberkulose kan også være tysk for nyere antiinflammatorisk mAb, der er målrettet mod andre cytokiner, der spiller en nøglerolle i tuberkuloseimmunitet .

Behandling af LTBI vil give størstedelen af patienter (70%) beskyttelse mod reaktivering af tuberkulose fra deres infektion, hvilket også er til gavn for deres lokalsamfund. Det skal gøres klart for patienten, at fuldstændig forebyggelse ikke er mulig, da der er rapporteret om patienter, der reaktiverede tuberkulose på trods af behandling med INH ., Der er få data, der understøtter behandlingen af patienter, der ikke opfylder kriterierne for LTBI, men det forekommer klogt at behandle patienter, der har RA, og som behandles med TNF-blokkere, når der er en bestemt historie med eksponering for et tilfælde af infektiøs tuberkulose .

for nylig er der blevet henledt opmærksomheden på dårlige færdiggørelsesgrader for LTBI i den generelle befolkning (ca .30%). Ikke desto mindre bør den regelmæssige deltagelse på en tuberkuloseklinik, hvis den er tilgængelig, forbedre færdiggørelsesgraden i denne gruppe, for hvem efterbehandling er særlig vigtig., I nogle tilfælde kan direkte observeret behandling af LTBI være påkrævet. Dette betyder ikke, at patienter skal fratages autonomi, fordi der i modsætning til behandling af infektiøs tuberkulose overhovedet ikke er nogen direkte transmissionsrisiko med LTBI.

bør LTBI behandles hos patienter på sTNFR-blokkere?

Mohan et al. understøtter forsigtighed ved brug af sTNFR-blokkere og passende foranstaltninger for at undgå tuberkulose . Dette ville understøtte det forsigtige trin med screening og behandling af LTBI i denne gruppe såvel som dem på mAb., Desuden er det sandsynligt, at mange kroniske inflammatoriske sygdomme selv forstyrrer immunresponsen.

er patienter med RA mere tilbøjelige til at genaktivere LTBI?

tuberkulosesatserne for RA-patienter ser ikke ud til at være højere i USA sammenlignet med baggrundsrater , men denne analyse sammenligner ikke grupper med den samme demografiske baggrund. Data fra lande med høj prævalens antyder, at reaktivering af tuberkulose er mere almindelig hos en gruppe patienter med autoimmun sygdom ., Af disse grunde kan det være nyttigt at screene og behandle for LTBI hos RA-patienter uanset TNF-blokeringsbehandling i lande med høj prævalens.

behandling af tuberkulosesygdom hos patienter i TNF-blokkere

udviklingen af tuberkulose hos sårbare patienter i immunsuppressiv behandling er en vedrørende udvikling, men undertiden uundgåelig. Isoleringen af organismen forbliver en prioritet, og der er særlig opmærksom på sandsynligheden for positive blodkulturer i denne indstilling., Et højt indeks for mistanke om forekomst af tuberkulose, der ofte præsenteres på en usædvanlig måde, og dens hurtige behandling vil redde liv. Denne sjældne komplikation skal afbalanceres mod den massive fordel, som syge patienter potentielt kan få fra disse biologiske agenser.

primær tuberkulose, eksogen reinfektion og inaktiv tuberkulosesygdom

Sammenslutningen af tuberkulose-og TNF-blokkere er især vigtig i lande med høj LTBI-prævalens., Læger i disse områder har at kæmpe med muligheden for øget modtagelighed for primær tuberkulose eller eksogen tuberkulose reinfektion på TNF-blokkere, samt reaktivering tuberkulose. Hvis ordinerende læger med succes behandler LTBI i disse lande, er de muligvis ikke selvtilfredse. Dette skyldes, at deres patienter forbliver i fare for en ny MTB-infektion, selv efter at de med succes har behandlet LTBI.

den teoretiske mulighed for, at TNF-blokade ville øge følsomheden over for primær tuberkulose, har et godt fundament i dyremodeller af sygdom ., Kun fortsat dataindsamling fra klinisk brug vil informere om en sammenhæng mellem primær tuberkulosesygdom og TNF-blokade.

et røntgenbillede af brystet skal udføres på alle patienter før TNF-blokeringsterapi. Dette skyldes, at nogle patienter vil have fund, der antyder gammel, helet tuberkulose, og de måske ikke har modtaget antituberkulosebehandling tidligere. Disse patienter er især sårbare over for genaktivering af tuberkulose og bør tilbydes behandling for at sterilisere den gamle læsion af levedygtig Mtb ., Regimer varierer, men inkluderer 9 måneders INH eller to antituberkulosemedicin (f .rifampicin med eller uden INH) i 4 måneder, hvilket vil mindske risikoen for reaktivering. Et regime, der brugte rifampicin og Pyra .inamid i 2 måneder, har vist sig at forårsage uacceptabel hepato .icitet .

TNF-blokkere som behandling ved tuberkulosesygdom

overskydende TNF ser ud til at skade værten ved avanceret tuberkulosesygdom. Tuberkulose forårsager dårligt helbred gennem vægttab og nattesved, hvilket kan skyldes overdreven TNF-aktivitet., Thalidomid, som er et lægemiddel med TNF-blokerende egenskaber, har vist sig at forbedre nogle resultater i indstillingen af avanceret tuberkulosesygdom . For nylig syntes etanercept i en pilotundersøgelse at forbedre sundheden hos HIV-inficerede patienter med tuberkulose, formodentlig ved at forstyrre denne negative effekt af TNF . Dette er i overensstemmelse med forestillingen om, at TNF spiller en afgørende positiv rolle i værtsforsvaret under primær infektion og ved opretholdelse af latenstid, mens overdreven TNF under tuberkulosesygdom er skadelig for værten., Dette er også et godt eksempel på, hvordan deres ‘betydning styres af kontekst’ for cytokiner . Denne tilsyneladende fordel set med TNF-blokkere ved tuberkulosesygdom fremhæver forskellen i patobiologi af tuberkulose og sepsis-syndrom, hvor TNF-blokade ikke forbedrede resultatet .

forfatteren vil gerne takke Michael Iademarco og Jeff Siegel for kritisk gennemgang og forslag.

forfatteren har modtaget højttaler”s gebyrer fra andyeth og Centocor.