la prueba cutánea de la tuberculina
El uso del TST tiene algunas deficiencias, pero está ampliamente disponible y es útil cuando es positivo. Por lo tanto, debería emplearse, a falta de una opción mejor comprobada. Es difícil hacer que el asesoramiento sobre la interpretación de la ETS sea aplicable a nivel mundial porque los diferentes países utilizan diferentes preparaciones y diferentes concentraciones (es decir, 2 TU frente a 5 TU) en el ensayo., Específicamente, se recomienda y avala un corte estricto de induración de 5 mm positivo, en el contexto del uso planificado de bloqueadores del TNF, en países de baja prevalencia. Es probable que los efectos del tratamiento inmunosupresor y la autoinmunidad den lugar a una alta tasa de resultados falsos negativos de la prueba de TST.
aunque actualmente no existen datos que respalden el tratamiento de estos pacientes con Hin profiláctico, un resultado de PT negativo en este entorno debe considerarse sospechoso. Estos pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados para una presentación inusual de tuberculosis., Este es un ejemplo de una prueba para la cual la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Por lo tanto, el médico prescriptor debe permanecer atento a la tuberculosis, ya que el desarrollo de la enfermedad en este grupo vulnerable puede estar asociado con más morbilidad y mortalidad de lo normal. Se debe aconsejar a los pacientes que busquen atención médica si se desarrollan sudores nocturnos, pérdida de peso o síntomas respiratorios con estos agentes, de modo que se pueda realizar una investigación para la tuberculosis., Las innumerables presentaciones extrapulmonares reportadas sugieren que los médicos también necesitan «pensar en la TB» en una variedad de presentaciones clínicas en estos pacientes.
las deficiencias del TST han sido el impetusetu detrás del desarrollo de pruebas más nuevas para LTBI, como QuantiFERON y la prueba ELISpot . Su éxito en el contexto de la enfermedad inflamatoria crónica y el tratamiento inmunosupresor necesita más investigación.,
tratamiento prioritario de la ICTL
al centrarse en la ICTL y en el paciente inmunocomprometido, se espera que se genere una mejor conciencia del prescriptor para prevenir la reactivación de la tuberculosis entre los pacientes con enfermedad inflamatoria crónica que toman agentes inmunosupresores antiguos y nuevos. Esto es especialmente importante ya que los bloqueadores del TNF se licencian para cada vez más enfermedades, y se están desarrollando nuevos tratamientos con bloqueadores del TNF, como vacunas contra el TNF y proteasas anti-TNF., El tema de la reactivación de la tuberculosis también puede estar relacionado con los nuevos antiinflamatorios mAb que se dirigen a otras citocinas que desempeñan un papel clave en la inmunidad a la tuberculosis .
El tratamiento de la ITL proporcionará a la mayoría de los pacientes (70%) protección contra la reactivación de la tuberculosis de su infección, lo que también beneficia a sus comunidades. Debe aclararse al paciente que no es posible una prevención completa, ya que se han notificado casos de pacientes que reactivaron la tuberculosis a pesar del tratamiento con INH ., Hay pocos datos que respalden el tratamiento de pacientes que no cumplen los criterios de ICTL, sin embargo, parece prudente tratar a pacientes que tienen AR y que son tratados con bloqueadores del TNF cuando hay una historia definitiva de exposición a un caso de tuberculosis infecciosa .
recientemente se ha llamado la atención sobre las bajas tasas de finalización de LTBI en la población general (alrededor del 30%) . Sin embargo, la asistencia regular a una clínica de tuberculosis, si está disponible, debería mejorar las tasas de finalización en este grupo, para el cual el tratamiento final es especialmente importante., En algunos casos, puede ser necesario el tratamiento de la ITL bajo observación directa. Esto no quiere decir que los pacientes deban ser privados de autonomía, porque, en contraste con el tratamiento de la tuberculosis infecciosa, no hay riesgo de transmisión directa en absoluto con LTBI.
¿se debe tratar la ITLT en pacientes con bloqueadores del sTNFR?
Mohan et al. apoya la precaución con el uso de bloqueadores sTNFR y las medidas apropiadas para evitar la tuberculosis . Esto apoyaría el paso prudente de la detección y el tratamiento de la ITL en este grupo, así como en los pacientes con ABM., Además, es probable que muchas enfermedades inflamatorias crónicas interfieran con la respuesta inmune.
¿los pacientes con AR tienen más probabilidades de reactivar la ITL?
las tasas de tuberculosis para pacientes con AR no parecen ser más altas en los EE.UU. en comparación con las tasas de antecedentes , pero este análisis no compara grupos con el mismo origen demográfico. Los datos de países de alta prevalencia sugieren que la reactivación de la tuberculosis es más común en un grupo de pacientes con enfermedad autoinmune ., Por estas razones, puede ser útil detectar y tratar la ITL en pacientes con AR independientemente del tratamiento con bloqueadores del TNF, en países de alta prevalencia.
tratamiento de la enfermedad tuberculosa en pacientes con bloqueadores del TNF
el desarrollo de tuberculosis en pacientes vulnerables en terapia inmunosupresora es un desarrollo preocupante, pero a veces inevitable. El aislamiento del organismo sigue siendo una prioridad y se toma nota especial de la probabilidad de hemocultivos positivos en este entorno., Un alto índice de sospecha de la presencia de tuberculosis, que a menudo se presenta de una manera inusual, y su tratamiento rápido salvará vidas. Esta rara complicación debe equilibrarse con el beneficio masivo que los pacientes enfermos pueden obtener potencialmente de estos agentes biológicos.
tuberculosis primaria, reinfección exógena y enfermedad tuberculosa inactiva
la Asociación de la tuberculosis y los bloqueadores del TNF es especialmente importante en países de alta prevalencia de ICTL., Los médicos de estas áreas tienen que lidiar con la posibilidad de una mayor susceptibilidad a la tuberculosis primaria o reinfección de tuberculosis exógena con bloqueadores del TNF, así como la reactivación de la tuberculosis. Si los prescriptores tratan con éxito la LTBI en estos países, es posible que no se sientan satisfechos. Esto se debe a que sus pacientes siguen en riesgo de una nueva infección por Mtb, incluso después de haber tratado con éxito con LTBI.
la posibilidad teórica de que el bloqueo del TNF aumentaría la susceptibilidad a la tuberculosis primaria tiene una buena base en modelos animales de enfermedad ., Solo la recopilación continua de datos del uso clínico informará sobre una asociación de la enfermedad tuberculosa primaria con el bloqueo del TNF.
se debe realizar una radiografía de tórax a todos los pacientes antes del tratamiento con bloqueadores del TNF. Esto se debe a que algunos pacientes tendrán hallazgos que sugieren tuberculosis Antigua y curada y es posible que no hayan recibido tratamiento antituberculosis en el pasado. Estos pacientes son especialmente vulnerables a la reactivación de la tuberculosis y se les debe ofrecer tratamiento para esterilizar la lesión antigua de Mtb viable ., Los regímenes varían, pero incluyen 9 meses de INH o dos fármacos antituberculosos (por ejemplo, rifampicina con o sin INH) durante 4 meses, lo que disminuirá la posibilidad de reactivación . Un régimen que usó rifampicina y pirazinamida durante 2 meses ha demostrado causar hepatotoxicidad inaceptable .
bloqueadores del TNF como tratamiento en la enfermedad tuberculosa
el exceso de TNF parece dañar al huésped en la enfermedad tuberculosa avanzada. La Tuberculosis causa mala salud a través de la pérdida de peso y sudores nocturnos, que pueden deberse a una actividad excesiva de TNF., Se ha demostrado que la talidomida, que es un medicamento con propiedades bloqueantes del TNF, mejora algunos resultados en el contexto de la enfermedad de tuberculosis avanzada . Recientemente, en un estudio piloto, etanercept pareció mejorar la salud de los pacientes infectados por el VIH con tuberculosis, presumiblemente al interferir con este efecto negativo del TNF . Esto es consistente con la noción de que el TNF juega un crucial papel positivo en la defensa del huésped durante la infección primaria y en el mantenimiento de la latencia, mientras que el exceso de TNF durante la enfermedad de la tuberculosis es perjudicial para el huésped., Este es también un buen ejemplo de cómo, para las citocinas, su ‘significado está controlado por el contexto’ . Este aparente beneficio observado con los bloqueadores del TNF en la enfermedad tuberculosa destaca la diferencia en la patobiología de la tuberculosis y el síndrome de sepsis, donde el bloqueo del TNF no mejoró el resultado.
El autor desea agradecer a Michael Iademarco y Jeff Siegel por su revisión crítica y sugerencias.
El autor ha recibido honorarios de oradores de Wyeth y Centocor.
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