De tuberkulinprøve på huden
Bruk av TST har noen svakheter, men det er allment tilgjengelig og nyttig når positive. Det bør derfor være ansatt, i mangel av et bedre velprøvd alternativ. Det er vanskelig å få råd om TST tolkning globalt gjeldende fordi de ulike landene bruker ulike preparater og ulike konsentrasjoner (dvs. 2 TU mot 5-TU) i testen., Spesielt, en streng cut-off på 5 mm forhardning å være positiv er anbefalt og godkjent av andre , i innstillingen av planlagt TNF-blokker bruk i lav-prevalens land. Effekten av immundempende behandling og autoimmunitet er sannsynlig å resultere i en høy forekomst av falskt negative TST test resultater.
Selv om det er for tiden ingen data å støtte behandling av slike pasienter med forebyggende INH, en negativ TST resultat i denne innstillingen bør betraktes som mistenkelige. Disse pasientene bør overvåkes nøye for en uvanlig presentasjoner av tuberkulose., Dette er et eksempel på en test som fravær av bevis er ikke bevis for fravær. Forskriveren må derfor fortsatt være årvåken for tuberkulose, som utviklingen av sykdom i denne sårbare gruppen kan være forbundet med mer sykelighet og dødelighet enn normalt. Pasienter bør rådes til å søke medisinsk hjelp hvis nattesvette, vekttap eller respiratoriske symptomer på disse midlene, slik at undersøkelse for tuberkulose kan bli utført., Utallige extrapulmonary presentasjoner rapportert tyder på at klinikere trenger også å ‘tenke TB’ i en rekke kliniske presentasjoner i disse pasientene.
Den utilstrekkelige til TST har vært drivkraften bak utviklingen av nyere tester for LTBI, for eksempel QuantiFERON ® og ELISpot-testen . Deres suksess i innstillingen av kronisk inflammatorisk sykdom og immunsuppressiv behandling er behov for videre undersøkelser.,
Behandling av LTBI som en prioritet
Ved å fokusere på LTBI og immunsupprimert pasient, er det å håpe at forbedret forskriver bevissthet vil det bli generert for å hindre reaktivering av tuberkulose hos pasienter med kronisk inflammatorisk sykdom som tar gamle og nye immundempende midler. Dette er spesielt viktig som TNF-blokkere bli lisensiert for flere og flere sykdommer, og nye TNF-blokker behandlinger blir utviklet, slik som TNF-vaksiner og anti-TNF proteases., Spørsmålet om reaktivering av tuberkulose kan også være relevant i forhold til nyere anti-inflammatorisk mAb som er rettet mot andre cytokiner som spiller en sentral rolle i tuberkulose immunitet .
Behandling av LTBI vil ha råd til flertallet av pasienter (70%) beskyttelse fra reaktivering av tuberkulose fra deres infeksjon, som også er til fordel for sine lokalsamfunn. Det bør gjøres klart for pasienten at komplett forebygging er ikke mulig, som pasienter har blitt rapportert som reaktivert tuberkulose, til tross for behandling med INH ., Det er få data til å støtte behandling av pasienter som ikke klarer å oppfylle kriteriene for LTBI, men det synes forsvarlig å behandle pasienter som har RA, og som behandles med TNF-blokkere når det er en klar historien av eksponering for et tilfelle av smittsom tuberkulose .
Nylig oppmerksomhet har blitt trukket til dårlig gjennomføring priser for LTBI i den generelle befolkningen (ca 30%) . Likevel, regelmessig oppmøte på en av tuberkulose klinikken, hvis det er tilgjengelig, bør forbedre gjennomføringsgrad i denne gruppen, som avsluttet behandling er spesielt viktig., I noen tilfeller direkte observert behandling av LTBI kan være nødvendig. Dette er ikke å si at pasienter skal bli fratatt autonomi, fordi, i motsetning til behandling av smittefarlig tuberkulose, det er ingen direkte overføring av risiko i det hele tatt med LTBI.
Skal LTBI bli behandlet hos pasienter på sTNFR blockers?
Mohan et al. støtter forsiktig med bruk av sTNFR blokkere og egnede tiltak for å unngå tuberkulose . Dette ville støtte forsvarlig trinn av screening og behandling av LTBI i denne gruppen så vel som de som er på mAb., Videre er det sannsynlig at mange kroniske inflammatoriske sykdommer i seg selv forstyrrer immunforsvaret.
Er pasienter med RA mer sannsynlig å aktivere LTBI?
tuberkulose priser for RA-pasienter ikke synes å være høyere i USA sammenlignet med bakgrunn priser , men denne analysen ikke sammenligne grupper med samme demografisk bakgrunn. Data fra høyprevalensland tyder på at reaktivering av tuberkulose er mer vanlig i en gruppe av pasienter med autoimmun sykdom ., For disse grunner, kan det være nyttig å skjermen og behandle for LTBI i RA-pasienter uavhengig av TNF-blokker behandling, i høy prevalens land.
Behandling av tuberkulose sykdom hos pasienter på TNF-blokkere
utviklingen av tuberkulose i sårbare pasienter på immunsuppressiv behandling er en om utvikling, men noen ganger er uunngåelig. Isolasjon av organismen fortsatt en prioritert oppgave og spesiell merknad er laget av sannsynligheten for positivt blod kulturer i denne innstillingen., En høy indeks av mistanke om tilstedeværelse av tuberkulose, ofte presenterer på en uvanlig måte, og dens rask behandling vil redde liv. Dette sjelden komplikasjon bør balanseres mot den enorme fordelen at syke pasienter kan potensielt få fra disse biologiske midler.
Primær tuberkulose, eksogene nye infeksjoner og inaktiv tuberkulose sykdom
foreningen av tuberkulose, og TNF-blokkere er spesielt viktig i land med høy LTBI prevalens., Leger i disse områdene har å stri med mulighet for økt mottakelighet for primær tuberkulose eller eksogene tuberkulose nye infeksjoner på TNF-blokkere, samt reaktivering av tuberkulose. Hvis prescribers vellykket behandle LTBI i disse landene, kan de ikke være selvtilfreds. Dette er fordi deres pasienter fortsatt i fare for en ny Mtb-infeksjon, selv etter at de har blitt delt ut med LTBI.
Den teoretiske muligheten for at TNF-blokaden ville øke mottakelighet for primær tuberkulose har et godt fundament i dyremodeller av sykdom ., Bare fortsatte data-innsamlingen fra klinisk bruk vil informere om en sammenslutning av primær tuberkulose sykdom med TNF-blokaden.
Et brystet røntgenbilde bør utføres på alle pasienter før TNF-blokker behandling. Dette er fordi noen pasienter vil ha funn som tyder på gamle, helbredet tuberkulose og de kan ikke ha mottatt antituberculosis behandling i det siste. Disse pasientene er spesielt sårbare for reaktivering av tuberkulose og bør tilbys behandling for å sterilisere den gamle lesjon av levedyktige Mtb ., Regimer varierer, men inkluderer 9 måneder av INH, eller to antituberculosis legemidler (f.eks. rifampicin, med eller uten INH) for 4 måneder, noe som vil redusere sjansen for reaktivering . Et regime som brukes rifampicin og pyrazinamide for 2 måneder har vist seg å forårsake uakseptable hepatoxicity .
TNF-blokkere som behandling i tuberkuløs sykdom
Overflødig TNF ser ut til å skade verten i avansert tuberkuløs sykdom. Tuberkulose forårsaker dårlig helse gjennom vekttap og nattesvette, som kan være på grunn av overdreven TNF-aktivitet., Thalidomid, som er et stoff med TNF-blokkere egenskaper, har vist seg å forbedre noen utfall i innstillingen av avansert tuberkuløs sykdom . Nylig, i en pilotstudie, etanercept dukket opp for å forbedre helsen til HIV-infiserte pasienter med tuberkulose, antagelig ved å blande seg med denne negative effekten av TNF . Dette er i samsvar med tanken om at TNF spiller en avgjørende positiv rolle i host defence under primær infeksjon og å opprettholde ventetid, mens overdreven TNF i løpet av tuberkuløs sykdom er skadelig for kroppen., Dette er også et godt eksempel på hvordan, for cytokiner, sin «mening er kontrollert av sammenheng». Denne åpenbare fordel sett med TNF-blokkere i tuberkuløs sykdom fremhever forskjellen i pathobiology av tuberkulose og sepsis syndrom, der TNF-blokaden ikke forbedre resultatet .
forfatteren ønsker å takke Michael Iademarco og Jeff Siegel for kritisk gjennomgang og forslag.
forfatteren har mottatt speaker»s avgifter laget av Wyeth og Centocor.
Warris En, Bjorneklett En, Gaustad S., Invasive pulmonal aspergillosis forbundet med infliximab terapi.
;
:
-100.
Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson MEG, Beenhouwer GJØRE. Granulomatous smittsomme sykdommer forbundet med tumor nekrose faktor-antagonister.
;
:
-5.
Slifman NR, Gerson SK, Lee JH, Edwards ET, Braun MM., Listeria monocytogenes infeksjon som komplikasjon til behandlingen med tumor nekrose faktor alfa-nøytraliserende agenter.
;
:
-24.
Netea MG, Radstake T, Joosten LA, van der Meer JW, Barrera P, Kullberg BJ. Salmonella septikemi i revmatoid artritt pasienter som mottar anti-tumor nekrose faktor-terapi: foreningen med redusert interferon-gamma produksjon og Toll-like receptor 4 uttrykk.,
;
:
-7.
Keane J, Gerson S, Klok RP et al. Tuberkulose er forbundet med infliximab, en tumor nekrose faktor alfa-nøytraliseringsmiddel.
;
:
-104.
Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. Latent tuberkulose: mechanisms of host og slag av bacillus som bidrar til vedvarende infeksjon.,
;
:
-90.
Israel H, Hetherington H, Horder J. studiet av tuberkulose blant studenter i sykepleie.
;
:
-73.
Målrettet tuberkulin testing og behandling av latent tuberkuløs infeksjon.
;
:
-47.,
Horsburgh CR Jr. Prioriteringer for behandling av latent tuberkuløs infeksjon i Usa.
;
:
-7.
Ormerod LP. Tuberkulose og anti-TNF-α-behandling.
;
:
.
Laks D., Recommendations about the prevention and management of tuberculosis in patients taking infliximab.
;
:
–2.
Tuberculosis associated with blocking agents against tumor necrosis factor-alpha—California, 2002–2003.
;
:
–6.
Ledinghan J, Deighton C., Oppdater på det Britiske Society for Rheumatology retningslinjer for forskrivning TNFa blockers i voksne med revmatoid artritt (oppdatering av tidligere retningslinjer April 2001).
;
:
-63.
Scallon B, Cai En, Solowski N et al. Bindende og funksjonelle sammenligninger av to typer av tumor nekrose faktor-antagonister.
;
:
-26.,
Keane J, Gerson S, Braun M. Tuberculosis og behandling med infliximab.
;
:
-6.
Wallis RS, Broder M, Wong J, Beenhouwer D. Granulomatous infeksjoner på grunn av tumor nekrose faktor blokade: korreksjon.
;
:
-5.
Centocor I.
., Produktetiketten
.
Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis i Usa.
;
:
-51.
Wolfe F, Michaud K, J Anderson, Urbansky K. Tuberculosis-infeksjon hos pasienter med revmatoid artritt og effekt av infliximab terapi.
;
:
-9.,
Nakelchik M, Mangino JE. Reaktivering av histoplasmose etter behandling med infliximab.
;
:
.
Ellerin T, Rubin RH, Weinblatt MEG. Infeksjoner og anti-tumor nekrose faktor alfa terapi.
;
:
-22.
Fischkoff S., Foreløpige analyser av fase i og ii sikkerhetsdatablad fra adalimumab (D2E7) kliniske studier programmet.
, Bahamas, April 27–Mai 1,
.
Perez J, Kupper H, Radin En, Spencer-Grønn G.
. San Antonio (TX)(Abstrakt): American College of Rheumatology,
.,
Mohan AK, Cote TR, Block-JA, Manadan AM, Siegel JN, Braun MM. Tuberkulose etter bruk av etanercept, en tumor nekrose faktor-hemmer.
;
:
-9.
Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mill EM, Montero MD. Behandling av revmatoid artritt med tumor nekrose faktor-hemmere kan disponere til betydelig økning i risiko for tuberkulose: en multisenter-aktiv-overvåking rapporten.,
;
:
–7.
Roach DR, Bean AGD, Demangel C, France MP, Briscoe H, Britton WJ. TNF regulates chemokine induction essential for cell recruitment, granuloma formation, and clearance of mycobacterial infection.
;
:
–7.
Lopez Ramirez G, Rom W et al. Mycobacterium tuberculosis alters expression of adhesion molecules on monocytic cells.,
;
:
-20.
Keane J, Shurtleff B, Kornfeld H. TNF-avhengige BALB/c murin macrophage apoptosis følgende Mycobacterium tuberculosis-infeksjon hemmer bacillary vekst i en IFN-gamma-uavhengig måte.
;
:
.
Zganiacz En, Santosuosso M, Wang J et al., TNF-α er en kritisk negativ regulator av type 1-immune activation i løpet av intracellulære bakteriell infeksjon.
;
:
-13.
Flynn JL, Goldstein MM, Chan J et al. Tumor nekrose faktor-alfa er nødvendig i den beskyttende immunrespons mot Mycobacterium tuberculosis i mus.
;
:
-72.
Bean AG, Mort DR, Briscoe H, et al., Strukturelle mangler i svulstdannelser i TNF-gen-målrettet mus som ligger til grunn for økt mottakelighet for aerosol Mycobacterium tuberculosis-infeksjon, noe som ikke er kompensert for ved lymphotoxin.
;
:
-11.
Mohan VP, Scanga CA, Yu K et al. Virkninger av tumor nekrose faktor alfa på en vert immunrespons i kronisk vedvarende tuberkulose: mulig rolle for å begrense patologi.
;
:
-55.,
Algood HM, Lin PL, Yankura D, Jones Et, Chan J, Flynn JL. TNF påvirkninger chemokine uttrykk av makrofager in vitro, og at av CD11b+ celler in vivo-i løpet av Mycobacterium tuberculosis-infeksjon.
;
:
-57.
Turner J, Frank AA, Brooks JV, Marietta PM, Orme CHAT. Pentoxifylline behandling av mus med kronisk tuberkulose akselererer utviklingen av destruktive patologi.,
;
:
-53.
Olleros ML, Guler R, Corazza N, et al. Verdens TNF induserer en effektiv celle-mediert immunitet og motstand mot Mycobacterium ku form av bacillus Calmette-Guerin infeksjon i fravær av utskilt TNF-og lymphotoxin-α.
;
:
-3401.
Lugering En, Schmidt M, Lugering N, Pauels HG, Domschke W, Kucharzik T., Infliximab induces apoptosis in monocytes from patients with chronic active Crohn»s disease by using a caspase-dependent pathway.
;
:
–57.
Van den Brande JM, Braat H, van den Brink GR et al. Infliximab but not etanercept induces apoptosis in lamina propria T-lymphocytes from patients with Crohn»s disease.
;
:
–85.,
Zou J, Rudwaleit M, Brandt J, Thiel A, Braun J, Sieper J. Down-regulation of the nonspecific and antigen-specific T cell cytokine response in ankylosing spondylitis during treatment with infliximab.
;
:
–90.
Popa C, Netea M, Barrerra P, Kulberg B, Van der Meer J. Cytokine production of stimulated whole blood cultures in rheumatoid arthritis patients receiving anti-TNF agents.,
;
:
.
KL Tre, Hage CA, Knox KS et al. Histoplasmose etter behandling med anti-tumor nekrose faktor-α-behandling.
;
:
-82.
Bergstrom L, Yocum DE, Ampel NM et al. Økt risiko for coccidioidomycosis hos pasienter behandlet med tumor nekrose faktor alfa-antagonister.,
;
:
-66.
Obrador, Lopez Uten Romanen, Munoz P, Fortun J, Gassull MA. .
;
:
-33.
Lang R, Gardam M. Tumor nekrose faktor-alfa-hemmere og reaktivering av latent tuberkuløs infeksjon.
;
:
-6.,
Gardam MA, Keystone EF, Menzies R et al. Anti-tumor nekrose faktor-agenter og tuberkulose risiko: mekanismer og kliniske ledelse.
;
:
-55.
Taylor JESUS kristus, Orkin R, Lanham J. Tuberkulose etter behandling med infliximab kan være refraktære til behandling med antibiotika.
;
:
-2.,
Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Behandling av latent tuberkuløs infeksjon.
;
:
-3.
Hamilton CD. Tuberkulose i cytokin tid: hva revmatologenes trenger å vite.
;
:
-91.
Mazurek GH, LoBue IKKE, Daley CL et al., Sammenligning av en hel blod interferon gamma-analysen med tuberkulin huden tester for påvisning av latent Mycobacterium tuberculosis-infeksjon.
;
:
-7.
Ewer K, Deeks J, Alvarez L et al. Sammenligning av T-celle-baserte analysen med tuberkulin hud test for diagnostisering av Mycobacterium tuberculosis-infeksjon i en skole tuberkulose utbrudd.
;
:
-73.,
Orenstein R, Kolls JK, Zhang Z, Mannon PJ, Oppstyr IJ, Strober W. Anti-interleukin-12 antistoff for aktiv Crohns»s sykdom.
;
:
-8.
Parra Ruiz J, Ortego Centeno N, Raya Alvarez E. Utviklingen av tuberkulose i en pasient som behandles med infliksimab som hadde fått forebyggende behandling med isoniazid.
;
:
-8.,
Kim HA, Yoo CD, Baek HJ et al. Mycobacterium tuberculosis-infeksjon i kortikosteroid-behandlet revmatisk sykdom pasienten befolkningen.
;
:
-13.
vind Reais En, Warren R, Richardson M et al. Eksogene nye infeksjoner som årsak til residiverende tuberkulose etter helbredende behandling.
;
:
-9.,
Presten DH, Vossel LF Jr, Sherfy EA, Hoy DP, Haley CA. Bruk av intermitterende rifampin og pyrazinamide behandling for latent tuberkulose infeksjon i en målrettet tuberkulin testing program.
;
:
-71.
Tramontana JM, Utaipat U, Molloy A et al. Thalidomid behandling reduserer tumor nekrose faktor alfa produksjon og forbedrer vektøkning hos pasienter med pulmonal tuberkulose.,
;
:
-97.
Wallis RS, Kyambadde P, Johnson JL et al. Studiet av sikkerhet, immunologi, virologi, og mikrobiologi av tilleggsbehandling etanercept i HIV-1-forbundet tuberkulose.
;
:
-64.
Nathan C, Sporn M. Cytokiner i sammenheng.
;
:
-6.,
Abraham E. Hvorfor immunmodulerende terapi har ikke jobbet i sepsis.
;
:
-66.