Agenti bloccanti TNF e tubercolosi: nuovi farmaci illuminano un vecchio argomento

Il test cutaneo alla tubercolina

L’uso del TST presenta alcune carenze, ma è ampiamente disponibile e utile quando positivo. Dovrebbe quindi essere impiegato, per mancanza di un’opzione più collaudata. È difficile dare consigli sull’interpretazione della TST applicabili a livello globale perché diversi paesi utilizzano preparati diversi e concentrazioni diverse (cioè 2 TU contro 5 TU) nel test., In particolare, un rigoroso cut-off di indurimento 5 mm essendo positivo è raccomandato e approvato da altri , nel contesto di un uso pianificato di bloccanti TNF, nei paesi a bassa prevalenza. È probabile che gli effetti del trattamento immunosoppressivo e dell’autoimmunità provochino un alto tasso di risultati falsi negativi del test TST.

Sebbene non ci siano attualmente dati a supporto del trattamento di tali pazienti con INH profilattico, un risultato TST negativo in questa impostazione deve essere considerato sospetto. Questi pazienti devono essere attentamente monitorati per una presentazione insolita di tubercolosi., Questo è un esempio di un test per il quale l’assenza di prove non è prova di assenza. Il medico prescrittore deve quindi rimanere vigile per la tubercolosi, poiché lo sviluppo della malattia in questo gruppo vulnerabile può essere associato a più morbilità e mortalità del normale. I pazienti devono essere avvisati di rivolgersi al medico se su questi agenti si sviluppano sudorazione notturna, perdita di peso o sintomi respiratori, in modo che possa essere eseguita un’indagine per la tubercolosi., La miriade di presentazioni extrapolmonari riportate suggeriscono che i medici hanno anche bisogno di ‘pensare TB’ in una varietà di presentazioni cliniche in questi pazienti.

Le inadeguatezze del TST sono state l’impulso alla base dello sviluppo di nuovi test per LTBI, come QuantiFERON e il test ELISpot . Il loro successo nell’ambito della malattia infiammatoria cronica e del trattamento immunosoppressivo richiede ulteriori indagini.,

Trattare l’LTBI come una priorità

Concentrandosi sull’LTBI e sul paziente immunocompromesso, si spera che venga generata una maggiore consapevolezza del prescrittore per prevenire la riattivazione della tubercolosi tra i pazienti con malattia infiammatoria cronica che assumono agenti immunosoppressori vecchi e nuovi. Ciò è particolarmente importante in quanto i bloccanti del TNF diventano autorizzati per sempre più malattie e vengono sviluppati nuovi trattamenti bloccanti del TNF, come i vaccini contro il TNF e le proteasi anti-TNF., La questione della riattivazione della tubercolosi può anche essere germano a più recente mAb anti-infiammatori che colpiscono altre citochine che svolgono un ruolo chiave nella tubercolosi immunità .

Il trattamento di LTBI offrirà alla maggior parte dei pazienti (70%) la protezione dalla riattivazione della tubercolosi dalla loro infezione, che è anche a beneficio delle loro comunità. Deve essere chiaro al paziente che non è possibile una prevenzione completa, poiché sono stati riportati pazienti che hanno riattivato la tubercolosi nonostante il trattamento con INH ., Ci sono pochi dati a supporto del trattamento di pazienti che non soddisfano i criteri per l’LTBI, tuttavia sembra prudente trattare pazienti che hanno AR e che sono trattati con bloccanti del TNF quando c’è una storia definita di esposizione a un caso di tubercolosi infettiva .

Recentemente è stata attirata l’attenzione su scarsi tassi di completamento per LTBI nella popolazione generale (circa il 30%) . Tuttavia, la frequenza regolare in una clinica per la tubercolosi, se disponibile, dovrebbe migliorare i tassi di completamento in questo gruppo, per il quale il trattamento finale è particolarmente importante., In alcuni casi, può essere necessario un trattamento osservato direttamente di LTBI. Questo non vuol dire che i pazienti dovrebbero essere privati dell’autonomia, perché, a differenza del trattamento della tubercolosi infettiva, non vi è alcun rischio di trasmissione diretta con LTBI.

LTBI deve essere trattato in pazienti con bloccanti sTNFR?

Mohan et al. supporta cautela con l’uso di bloccanti sTNFR e misure appropriate per evitare la tubercolosi . Ciò sosterrebbe la fase prudente dello screening e del trattamento dell’LTBI in questo gruppo così come in quelli trattati con mAb., Inoltre, è probabile che molte malattie infiammatorie croniche interferiscano con la risposta immunitaria.

I pazienti con AR hanno maggiori probabilità di riattivare LTBI?

I tassi di tubercolosi per i pazienti con AR non sembrano essere più alti negli Stati Uniti rispetto ai tassi di background , ma questa analisi non confronta i gruppi con lo stesso background demografico. I dati provenienti da paesi ad alta prevalenza suggeriscono che la riattivazione della tubercolosi è più comune in un gruppo di pazienti con malattia autoimmune ., Per questi motivi, può essere utile effettuare uno screening e un trattamento per la LTBI nei pazienti con AR, indipendentemente dal trattamento con bloccanti del TNF, nei paesi ad alta prevalenza.

Trattamento della malattia tubercolare in pazienti con bloccanti del TNF

Lo sviluppo della tubercolosi in pazienti vulnerabili in terapia immunosoppressiva è uno sviluppo preoccupante, ma a volte inevitabile. L’isolamento dell’organismo rimane una priorità e una nota speciale è fatta della probabilità di emocolture positive in questa impostazione., Un alto indice di sospetto per la presenza di tubercolosi, spesso presentato in modo insolito, e il suo trattamento tempestivo salverà vite umane. Questa rara complicanza dovrebbe essere bilanciata con l’enorme beneficio che i pazienti malati possono potenzialmente ottenere da questi agenti biologici.

Tubercolosi primaria, reinfezione esogena e malattia tubercolare inattiva

L’associazione della tubercolosi e dei bloccanti del TNF è particolarmente importante nei paesi ad alta prevalenza di LTBI., I medici in queste aree devono fare i conti con la possibilità di una maggiore suscettibilità alla tubercolosi primaria o alla reinfezione esogena della tubercolosi sui bloccanti del TNF, nonché alla riattivazione della tubercolosi. Se i prescrittori trattano con successo LTBI in questi paesi, potrebbero non essere compiacenti. Questo perché i loro pazienti rimangono a rischio di una nuova infezione da Mtb, anche dopo aver affrontato con successo l’LTBI.

La possibilità teorica che il blocco del TNF aumenti la suscettibilità alla tubercolosi primaria ha una buona base nei modelli animali di malattia ., Solo la continua raccolta di dati dall’uso clinico informerà su un’associazione della malattia tubercolare primaria con il blocco del TNF.

Una radiografia del torace deve essere eseguita su tutti i pazienti prima della terapia con TNF bloccante. Questo perché alcuni pazienti avranno risultati che suggeriscono la tubercolosi vecchia e guarita e potrebbero non aver ricevuto un trattamento antitubercolare in passato. Questi pazienti sono particolarmente vulnerabili alla riattivazione della tubercolosi e dovrebbero essere offerti trattamenti per sterilizzare la vecchia lesione della Mtb vitale ., Regimi variano ma includono 9 mesi di INH, o due farmaci antitubercolosi (ad esempio rifampicina con o senza INH) per 4 mesi, che diminuirà la possibilità di riattivazione . Un regime che ha usato rifampicina e pirazinamide per 2 mesi ha dimostrato di causare epatossicità inaccettabile .

Bloccanti del TNF come trattamento nella malattia tubercolare

L’eccesso di TNF sembra danneggiare l’ospite nella malattia tubercolare avanzata. La tubercolosi causa cattiva salute attraverso la perdita di peso e sudorazioni notturne, che possono essere dovute a un’eccessiva attività del TNF., La talidomide, che è un farmaco con proprietà di blocco del TNF, ha dimostrato di migliorare alcuni risultati nell’ambito della malattia tubercolare avanzata . Recentemente, in uno studio pilota, etanercept sembrava migliorare la salute dei pazienti con infezione da HIV con tubercolosi, presumibilmente interferendo con questo effetto negativo del TNF . Ciò è coerente con l’idea che il TNF svolge un ruolo positivo cruciale nella difesa dell’ospite durante l’infezione primaria e nel mantenimento della latenza, mentre un eccessivo TNF durante la malattia tubercolare è dannoso per l’ospite., Questo è anche un buon esempio di come, per le citochine, il loro “significato è controllato dal contesto”. Questo apparente beneficio osservato con i bloccanti del TNF nella malattia tubercolare evidenzia la differenza nella patobiologia della tubercolosi e della sindrome da sepsi, in cui il blocco del TNF non ha migliorato l’esito .

L’autore desidera ringraziare Michael Iademarco e Jeff Siegel per la recensione critica e suggerimenti.

L”autore ha ricevuto tasse di speaker da Wyeth e Centocor.