TNF-blockerande medel och tuberkulos: nya läkemedel belyser ett gammalt ämne

tuberkulintestet

användningen av TST har vissa brister, men det är allmänt tillgängligt och användbart när det är positivt. Det bör därför användas, eftersom det inte finns något bättre beprövat alternativ. Det är svårt att ge råd om tst-Tolkning globalt tillämplig eftersom olika länder använder olika preparat och olika koncentrationer (dvs. 2 TU mot 5 TU) i testet., I synnerhet rekommenderas en strikt avskärmning av 5 mm-induration som är positiv och stöds av andra , vid fastställandet av planerad användning av TNF-blockerare, i lågprevalensländer. Effekterna av immunosuppressiv behandling och autoimmunitet kommer sannolikt att resultera i en hög grad av falskt negativa TST-testresultat.

även om det för närvarande inte finns några data för att stödja behandlingen av sådana patienter med profylaktisk INH, bör ett negativt TST-resultat i denna inställning anses vara misstänkt. Dessa patienter bör övervakas noggrant med avseende på ovanliga tuberkulospresentationer., Detta är ett exempel på ett test för vilket avsaknad av bevis inte är bevis på frånvaro. Förskrivaren måste därför vara vaksam för tuberkulos, eftersom utvecklingen av sjukdomen i denna sårbara grupp kan vara förknippad med mer sjuklighet och dödlighet än normalt. Patienter bör rådas att söka läkarvård om nattsvett, viktminskning eller respiratoriska symptom utvecklas på dessa medel, så att undersökning av tuberkulos kan utföras., De otaliga extrapulmonala presentationerna rapporterade tyder på att kliniker också behöver ”tänka TB” i en mängd olika kliniska presentationer hos dessa patienter.

bristerna i TST har varit drivkraften bakom utvecklingen av nyare tester för LTBI, såsom QuantiFERON och ELISpot-testet . Deras framgång i fastställandet av kronisk inflammatorisk sjukdom och immunosuppressiv behandling behöver ytterligare undersökning.,

behandling av LTBI som en prioritet

genom att fokusera på LTBI och den immunocompromised patienten, hoppas man att förbättrad förskrivare medvetenhet kommer att genereras för att förhindra reaktivering tuberkulos bland patienter med kronisk inflammatorisk sjukdom som tar gamla och nya immunosuppressiva medel. Detta är särskilt viktigt eftersom TNF-blockerare blir licensierade för fler och fler sjukdomar, och nya TNF-blockeringsbehandlingar utvecklas, såsom TNF-vacciner och anti-TNF-proteaser., Frågan om reaktivering av tuberkulos kan också vara Tysk till nyare antiinflammatorisk mAb som riktar sig mot andra cytokiner som spelar en nyckelroll i tuberkulosimmunitet .

behandling av LTBI kommer att ge majoriteten av patienterna (70%) skydd mot reaktiv tuberkulos från deras infektion, vilket också är till fördel för deras samhällen. Det bör klargöras för patienten att fullständigt förebyggande inte är möjligt, eftersom patienter har rapporterats som reaktiv tuberkulos trots behandling med INH ., Det finns få data som stöder behandlingen av patienter som inte uppfyller kriterierna för LTBI, men det verkar klokt att behandla patienter som har RA och som behandlas med TNF-blockerare när det finns en bestämd historia av exponering för ett fall av infektiös tuberkulos .

nyligen har man uppmärksammat dåliga slutförandenivåer för LTBI i den allmänna befolkningen (cirka 30%) . Icke desto mindre bör den regelbundna närvaron på en tuberkulosklinik, om den är tillgänglig, förbättra slutförandegraden i denna grupp, för vilken slutbehandling är särskilt viktig., I vissa fall kan direkt observerad behandling av LTBI krävas. Detta är inte att säga att patienter bör berövas autonomi, eftersom det i motsats till behandling av infektiös tuberkulos inte finns någon direkt överföringsrisk alls med LTBI.

ska LTBI behandlas hos patienter med sTNFR-blockerare?

Mohan et al. stöder försiktighet med användning av sTNFR blockerare och lämpliga åtgärder för att undvika tuberkulos . Detta skulle stödja det försiktiga steget med screening och behandling av LTBI i denna grupp liksom de på mAb., Dessutom är det troligt att många kroniska inflammatoriska sjukdomar själva stör immunsvaret.

är patienter med RA mer benägna att återaktivera LTBI?

tuberkulosfrekvensen för RA-patienter verkar inte vara högre i USA jämfört med bakgrundsnivåerna , men denna analys jämför inte grupper med samma demografiska bakgrund. Data från högprevalensländer tyder på att reaktivering tuberkulos är vanligare hos en grupp patienter med autoimmun sjukdom ., Av dessa skäl kan det vara bra att skärm och behandla för LTBI hos RA-patienter oavsett TNF-blockeringsbehandling, i högprevalensländer.

behandling av tuberkulossjukdom hos patienter som behandlas med TNF-blockerare

utvecklingen av tuberkulos hos sårbara patienter som behandlas med immunosuppressiv behandling är en om utveckling, men ibland oundviklig. Isoleringen av organismen förblir en prioritet och särskild anteckning görs om sannolikheten för positiva blododlingar i denna inställning., Ett högt index för misstanke om förekomst av tuberkulos, som ofta presenteras på ett ovanligt sätt, och dess snabba behandling kommer att rädda liv. Denna sällsynta komplikation bör balanseras mot den massiva fördel som sjuka patienter potentiellt kan få från dessa biologiska medel.

primär tuberkulos, exogen återinfektion och inaktiv tuberkulossjukdom

associeringen av tuberkulos och TNF-blockerare är särskilt viktig i länder med hög LTBI-prevalens., Läkare i dessa områden måste strida mot möjligheten till ökad mottaglighet för primär tuberkulos eller exogent tuberkulosrefektion på TNF-blockerare, liksom reaktivering tuberkulos. Om förskrivare framgångsrikt behandlar LTBI i dessa länder kan de inte vara självbelåtna. Detta beror på att deras patienter fortfarande riskerar en ny Mtb-infektion, även efter att de framgångsrikt har behandlat LTBI.

den teoretiska möjligheten att TNF-blockaden skulle öka mottagligheten för primär tuberkulos har en bra grund i djurmodeller av sjukdom ., Endast fortsatt datainsamling från klinisk användning kommer att informera om en förening av primär tuberkulossjukdom med TNF-blockad.

en lungröntgen ska utföras på alla patienter före behandling med TNF-blockerare. Detta beror på att vissa patienter kommer att ha fynd som tyder på gammal, läkt tuberkulos och de kanske inte har fått antituberkulosbehandling tidigare. Dessa patienter är särskilt utsatta för tuberkulosreaktivering och bör erbjudas behandling för att sterilisera den gamla lesionen av livskraftig Mtb ., Regimer varierar men inkluderar 9 månader av INH, eller två antituberkulos läkemedel (t .ex. rifampicin med eller utan INH) för 4 månader, vilket kommer att minska risken för reaktivering. En regim som använde rifampicin och pyrazinamid i 2 månader har visat sig orsaka oacceptabel hepatoxicitet .

TNF-blockerare som behandling vid tuberkulossjukdom

överskott av TNF verkar skada värden vid avancerad tuberkulossjukdom. Tuberkulos orsakar ohälsa genom viktminskning och nattsvett, vilket kan bero på överdriven TNF-aktivitet., Talidomid, som är ett läkemedel med TNF-blockerande egenskaper, har visat sig förbättra vissa resultat vid fastställandet av avancerad tuberkulossjukdom . Nyligen, i en pilotstudie, verkade etanercept förbättra hälsan hos HIV-infekterade patienter med tuberkulos, förmodligen genom att störa denna negativa effekt av TNF . Detta överensstämmer med uppfattningen att TNF spelar en avgörande positiv roll i värdförsvaret under primärinfektion och för att upprätthålla latens, medan överdriven TNF under tuberkulossjukdom är skadlig för värden., Detta är också ett bra exempel på hur, för cytokiner, deras ”mening styrs av sammanhang”. Denna uppenbara fördel som ses med TNF-blockerare vid tuberkulossjukdom belyser skillnaden i patobiologi av tuberkulos och sepsissyndromet, där TNF-blockaden inte förbättrade resultatet .

författaren vill tacka Michael Iademarco och Jeff Siegel för kritisk granskning och förslag.

författaren har fått talarens avgifter från Wyeth och Centocor.